Este ensayo clínico comparó dos estrategias para manejar el bruxismo de vigilia en pacientes con trastornos temporomandibulares: una terapia conductual con biofeedback electromiográfico y una intervención periférica con toxina botulínica tipo A en músculos masticatorios. El objetivo no fue estudiar bruxismo del sueño ni estética facial, sino evaluar si estas intervenciones reducían comportamientos de bruxismo de vigilia, dolor y malestar psicosocial durante 6 meses.

Aunque se aleatorizaron 60 participantes, el análisis final se basó en 40 pacientes, 20 por grupo. Esto limita la potencia estadística para detectar diferencias pequeñas entre intervenciones. Además, 12 participantes no completaron evaluaciones de seguimiento —6 en BIO y 6 en BTA—, lo que debe considerarse al interpretar los resultados a 6 meses.

El hallazgo más útil para CarpuleNet es que el biofeedback redujo de forma significativa, dentro de su propio grupo, el contacto dental sostenido y el comportamiento global de bruxismo de vigilia medido por EMA mediante BruxApp®. La toxina botulínica tipo A no produjo mejoras significativas en esas mismas variables. Sin embargo, las comparaciones directas entre grupos no mostraron diferencias estadísticamente significativas en los seguimientos, por lo que el resultado debe interpretarse con prudencia: el estudio sugiere una señal conductual favorable del biofeedback, pero no demuestra superioridad absoluta y definitiva sobre la toxina botulínica.

Ninguna de las dos intervenciones mejoró significativamente el dolor facial ni las variables psicosociales evaluadas con PHQ-9, PHQ-15 y GAD-7. Esto es clínicamente importante: en pacientes con TMD, reducir un comportamiento oral o debilitar parcialmente músculos masticatorios no necesariamente cambia el dolor, la ansiedad, la depresión, la somatización o la discapacidad relacionada con dolor. El TMD doloroso requiere una mirada biopsicosocial, no solo muscular.

La lectura prudente es clara: el bruxismo de vigilia es principalmente un comportamiento modificable durante la conciencia, relacionado con contacto dental, apretamiento, bracing mandibular o rechinamiento en vigilia. Por eso, una terapia que aumenta la conciencia corporal y enseña autorregulación muscular, como el biofeedback, tiene una lógica clínica directa. La toxina botulínica puede disminuir fuerza muscular periférica, pero no necesariamente modifica el hábito, la alerta motora, el estrés, la atención ni los mecanismos centrales que sostienen el comportamiento.

En este ensayo se usó incobotulinumtoxinA en dosis baja: 15 U por masetero y 5 U por temporal anterior de cada lado, para un total de 40 U por paciente. Este dato describe el protocolo del estudio y no debe copiarse como receta. Las unidades no deben extrapolarse automáticamente a otras formulaciones comerciales de toxina botulínica tipo A, porque producto, potencia, dilución, difusión y protocolos pueden variar.

Para CarpuleNet, este artículo refuerza una idea clave: en bruxismo de vigilia y TMD, las terapias conservadoras, reversibles y educativas deben ocupar un lugar preferente. La toxina botulínica tipo A no debe presentarse como solución automática para todo paciente que aprieta o mantiene contacto dental; debe reservarse, si se considera, para contextos seleccionados, con diagnóstico preciso, consentimiento informado, evaluación de riesgos musculares/óseos y expectativa realista.

El bruxismo de vigilia se entiende actualmente como actividad de los músculos masticatorios durante la vigilia. Puede expresarse como contacto dental sostenido, apretamiento, bracing mandibular o rechinamiento. No debe tratarse automáticamente como una enfermedad que debe “eliminarse” en todo paciente; debe valorarse según consecuencias clínicas: dolor, sobrecarga muscular, desgaste, fracturas, restauraciones vulnerables, cefaleas, limitación funcional o interferencia con TMD.

La diferencia con el bruxismo del sueño es fundamental. El bruxismo del sueño ocurre durante el dormir y requiere otro marco de evaluación; puede necesitar polisomnografía, EMG o sensores según el caso. El bruxismo de vigilia depende mucho más de conciencia, hábitos, estrés, atención, postura mandibular y autorregulación durante el día.

La evaluación ecológica momentánea, o EMA, recoge información durante la vida real del paciente. En este estudio se usó BruxApp®, que solicita al paciente reportar estados mandibulares específicos. Esto es superior a preguntar una sola vez “¿usted aprieta los dientes?”, porque el paciente suele recordar mal la frecuencia real de sus comportamientos.

BruxApp® y Myobox® son las herramientas usadas en este ensayo; la enseñanza clínica no depende de esas marcas específicas, sino del principio de evaluación ecológica momentánea y biofeedback electromiográfico.

El biofeedback electromiográfico utiliza registros de actividad muscular para que el paciente vea u oiga cuándo el músculo está activo y aprenda a relajarlo. En este artículo, el entrenamiento se realizó con un dispositivo Myobox® en cuatro sesiones semanales de 10 minutos, usando feedback visual y auditivo tipo juego. La lógica clínica es enseñar al paciente a reconocer y modificar su actividad muscular durante la vigilia.

La toxina botulínica tipo A bloquea temporalmente la liberación de acetilcolina en la unión neuromuscular, reduciendo la contracción muscular. En este ensayo se usó incobotulinumtoxinA (Xeomin®): 15 U por masetero, distribuidas en tres puntos, y 5 U en la porción anterior de cada temporal, para un total de 40 U por paciente. Estas unidades pertenecen a esta formulación y protocolo; no deben extrapolarse automáticamente a otras marcas, diluciones ni indicaciones clínicas.

La dosis, el producto, la dilución, el músculo, el patrón de dolor y la indicación cambian entre pacientes. La dosis baja de BTA pudo limitar su efecto sobre dolor o actividad muscular; sin embargo, esto no significa que la solución sea aumentar dosis de manera automática, porque dosis mayores o aplicaciones repetidas se han relacionado con preocupaciones musculares, masticatorias y óseas.

El estudio quiso comparar si el biofeedback electromiográfico o la toxina botulínica tipo A eran más eficaces para reducir comportamientos de bruxismo de vigilia, dolor y malestar psicosocial en adultos con TMD y alta frecuencia de bruxismo de vigilia.

La Figura 1 del artículo muestra el diagrama CONSORT. Se evaluaron 100 personas; 40 fueron excluidas antes de la aleatorización. Se aleatorizaron 60 participantes, 30 a BIO y 30 a BTA. Finalmente, 20 por grupo recibieron la intervención asignada y fueron analizados, con pérdidas por COVID-19, sesiones de biofeedback perdidas o rechazo a recibir toxina. Además, 12 participantes no completaron evaluaciones de seguimiento —6 en BIO y 6 en BTA—, lo que limita la interpretación de los resultados a 6 meses.

La muestra fue joven, con media aproximada de 30 años, y mayoritariamente femenina. Clínicamente, los participantes tenían alta frecuencia de comportamientos orales y múltiples diagnósticos dolorosos de TMD. Muchos presentaban dolor miofascial, mialgia, artralgia, cefalea atribuida a TMD y desplazamiento discal con reducción. Esto significa que no eran pacientes con un único problema muscular simple, sino casos con complejidad musculoesquelética y biopsicosocial.

El OBC mide conductas orales reportadas durante los últimos 30 días. Ambos grupos empezaron con puntajes altos, compatibles con alta frecuencia de comportamientos orales. Sin embargo, no hubo reducción estadísticamente significativa dentro del grupo BIO ni dentro del grupo BTA, y tampoco hubo diferencias entre grupos en los seguimientos.

La medición EMA fue la parte más sensible del estudio. El grupo BIO mostró reducción significativa del contacto dental sostenido y del comportamiento global de bruxismo de vigilia. La BTA no mostró mejoras significativas en esas variables. Aun así, las comparaciones entre grupos no fueron estadísticamente significativas en los seguimientos, por lo que la interpretación debe ser: BIO mostró señal favorable dentro de su grupo, pero el ensayo no confirmó una diferencia concluyente entre BIO y BTA.

El dolor se midió mediante Characteristic Pain Intensity y GCPS. No hubo mejoras significativas dentro de los grupos ni diferencias entre BIO y BTA. Este resultado es muy importante: aunque el biofeedback redujo algunos comportamientos de AB, eso no se tradujo automáticamente en menos dolor. Y aunque la toxina reduce contracción muscular, tampoco mejoró el dolor en esta muestra.

PHQ-9, PHQ-15 y GAD-7 no mostraron cambios significativos. Esto refuerza que ansiedad, depresión, somatización y distrés no se resuelven con una intervención puramente muscular. Si estos factores participan en AB o TMD, deben abordarse con educación, terapia conductual, manejo del estrés, sueño, hábitos, apoyo psicológico cuando corresponda y enfoque de dolor crónico.

En pacientes similares a los del estudio —adultos jóvenes con TMD y alta frecuencia de bruxismo de vigilia— el biofeedback parece más alineado con la naturaleza conductual del AB, porque enseña al paciente a reconocer y modificar actividad muscular durante el día. Aun así, la preferencia por BIO debe entenderse como una interpretación prudente: hubo mejoras intragrupo, pero no superioridad directa concluyente frente a BTA en las comparaciones entre grupos.

Una lectura simplista diría: si el paciente aprieta, debilito el masetero. Pero el bruxismo de vigilia no es solo fuerza muscular; es una conducta oral en estado consciente. Puede estar relacionada con atención, estrés, postura mandibular, hábitos de trabajo, ansiedad, dolor previo, estrategias de afrontamiento y conciencia corporal. Por eso, la solución no siempre es bloquear el músculo, sino cambiar la conducta.

En bruxismo, la toxina botulínica puede disminuir fuerza de contracción y potencialmente reducir sobrecarga en algunos casos. Pero si el sistema nervioso sigue generando la conducta de contacto o apretamiento, el paciente puede seguir mostrando comportamiento de AB, solo con menor fuerza. Esto explica por qué el artículo diferencia entre “controlar el comportamiento” y “controlar consecuencias musculares”.

El dolor temporomandibular no siempre disminuye al modificar una sola variable. Puede mantenerse por sensibilización, estrés, sueño deficiente, comorbilidades, hábitos, dolor articular, cefalea, discapacidad, miedo al movimiento, expectativas y factores psicosociales. Ansiedad, depresión, somatización y dolor crónico requieren evaluación y manejo específicos; ni relajar músculos ni aplicar toxina sustituyen educación, abordaje conductual, sueño, manejo del estrés, terapia psicológica cuando corresponda y estrategias modernas de dolor.

Bruxismo de vigilia no es una sola conducta

El estudio muestra que no todos los comportamientos responden igual. El contacto dental sostenido disminuyó con BIO, pero apretamiento, bracing mandibular y rechinamiento no cambiaron significativamente. Esto enseña que el bruxismo de vigilia no debe tratarse como un bloque único: cada conducta puede tener distinta conciencia, intensidad, automatismo y respuesta terapéutica.

Este ensayo clínico muestra que, en pacientes con TMD y alta frecuencia de bruxismo de vigilia, el biofeedback electromiográfico redujo algunos comportamientos de AB medidos por EMA, especialmente el contacto dental sostenido y el comportamiento global. La toxina botulínica tipo A, en el protocolo de dosis baja utilizado, no produjo mejoras significativas en esas variables. Sin embargo, como las comparaciones directas entre grupos no fueron estadísticamente significativas, la conclusión debe ser prudente: BIO muestra una señal conductual favorable, pero no una superioridad absoluta y definitiva.

El bruxismo de vigilia se maneja mejor cuando se entiende como una conducta modificable durante la conciencia. Por eso, en pacientes con TMD, educación, autorregulación, biofeedback, manejo de hábitos y abordaje biopsicosocial deben considerarse pilares centrales. La toxina botulínica tipo A puede tener usos seleccionados en dolor miofascial refractario o hiperactividad muscular, pero este ensayo no la respalda como tratamiento automático del bruxismo de vigilia ni como sustituto del manejo conservador.

Antes de pensar en “debilitar el músculo”, pregúntate: ¿el problema principal es fuerza muscular, conducta de vigilia, dolor TMD multifactorial, estrés, hábito postural mandibular o una combinación? En bruxismo de vigilia, muchas veces el primer tratamiento no es apagar el masetero, sino enseñar al paciente a reconocer y cambiar su conducta mandibular durante el día.

Foscaldo TF, dos Santos Belo Junior PH, Ribeiro GR, de Proença LS, De la Torre Canales G, Senna PM. Comparing botulinum toxin and biofeedback therapies for awake bruxism: a randomized clinical trial. BMC Oral Health. 2025;25:1772. DOI: https://doi.org/10.1186/s12903-025-07133-5