El artículo concluye que la BoNT-A podría reducir dolor, eventos de bruxismo y fuerza máxima de mordida en algunos estudios, pero la certeza real es insuficiente para confirmar su eficacia de forma segura. La razón principal es metodológica: casi todas las revisiones sistemáticas incluidas tuvieron calidad “críticamente baja” según AMSTAR-2, y solo una fue calificada como “baja”.

La BoNT-A actúa periféricamente: bloquea la liberación de acetilcolina en la unión neuromuscular y produce una reducción temporal de la actividad muscular. Esto puede disminuir fuerza, dolor muscular o hipertrofia, pero no corrige necesariamente los mecanismos centrales que participan en el bruxismo, especialmente en el bruxismo del sueño.

Por eso, una lectura prudente es esta: la toxina botulínica podría considerarse como intervención sintomática en pacientes cuidadosamente seleccionados, especialmente cuando predominan dolor muscular o sobrecarga severa y han fallado medidas conservadoras, pero esta indicación debe presentarse como prudente y no como recomendación respaldada por certeza alta. Por la incertidumbre de la evidencia y los riesgos potenciales, el artículo plantea que BoNT-A debería considerarse, como máximo, una opción de última línea en casos seleccionados, no una intervención inicial.

El artículo tampoco permite establecer dosis ideal, puntos de aplicación, músculo preferente, intervalo entre sesiones ni número seguro de aplicaciones repetidas. Esto es clínicamente importante porque muchos lectores buscan “cuánto aplicar”, pero el overview no ofrece un protocolo universal confiable.

El artículo también advierte que muchas revisiones mezclaron bruxismo con trastornos temporomandibulares, cefaleas o dolor miofascial. Esto es clínicamente muy importante: si el dolor mejora después de BoNT-A, eso no prueba necesariamente que se haya eliminado el bruxismo. El artículo incluso advierte que, en muchos estudios, lo que se pudo estar tratando realmente fue dolor miofascial/TMD asociado, no bruxismo como actividad muscular repetitiva.

Para CarpuleNet, el mensaje práctico es claro: antes de pensar en BoNT-A, el odontólogo debe intentar diferenciar si el cuadro corresponde a bruxismo de sueño, bruxismo de vigilia o ambos, usando el mejor nivel diagnóstico disponible —autorreporte, evaluación clínica o instrumental cuando sea necesario— y evitando tratar una etiqueta vaga de “bruxismo”. También debe identificar y manejar factores asociados cuando sea posible: estrés, sueño, medicamentos, estimulantes, alcohol, tabaco, ansiedad, comorbilidades y hábitos mandibulares.

El bruxismo es una actividad repetitiva de los músculos masticatorios. Puede incluir apretamiento, rechinamiento dentario o movimientos mandibulares de empuje. Actualmente no debe entenderse automáticamente como una enfermedad; puede ser una actividad fisiológica, un factor de riesgo, un factor protector o un fenómeno neutro, según sus consecuencias clínicas.

El bruxismo del sueño ocurre durante el sueño y suele relacionarse con microdespertares, actividad autonómica y mecanismos centrales. El bruxismo de vigilia suele relacionarse más con comportamiento, atención, estrés, hábitos mandibulares y contracción sostenida. Mezclarlos en estudios reduce la precisión de las conclusiones.

La BoNT-A reduce temporalmente la contracción muscular al bloquear la transmisión neuromuscular. En odontología se aplica principalmente en músculos como masetero y temporal. Su efecto es periférico y reversible, por lo que puede disminuir fuerza muscular o dolor, pero no necesariamente reduce la causa central del bruxismo.

Tratar bruxismo implicaría reducir la actividad muscular repetitiva. Tratar consecuencias implica controlar dolor, proteger dientes, evitar fracturas restauradoras, reducir sobrecarga muscular o mejorar función. La férula no elimina el bruxismo, pero puede proteger dientes y restauraciones; BoNT-A tampoco elimina necesariamente el bruxismo, pero puede reducir fuerza muscular. Ambas deben explicarse como herramientas de manejo, no como curas.

El objetivo fue evaluar críticamente si la BoNT-A es efectiva para manejar bruxismo en adultos, comparada con placebo, ausencia de tratamiento u otras terapias. Los desenlaces principales fueron reducción de eventos de bruxismo y cambios en intensidad de dolor; los desenlaces secundarios fueron cambios en movimientos funcionales mandibulares y reducción de fuerza máxima de mordida.

El protocolo fue registrado en OSF y publicado previamente. La revisión siguió recomendaciones para overviews de revisiones, incluyendo PRIOR y el capítulo 22 del Manual Cochrane. La búsqueda se realizó el 16 de junio de 2024 en siete bases de datos, literatura gris, listas de referencias y consulta a expertos. No se aplicaron restricciones de idioma ni de fecha.

Se identificaron 657 registros inicialmente: 461 de bases electrónicas y 196 de literatura gris/listas de referencias. Tras eliminar duplicados quedaron 344 registros; 30 textos completos fueron evaluados y finalmente se incluyeron 14 revisiones sistemáticas publicadas entre 2012 y 2023.

La calidad metodológica de las revisiones se evaluó con AMSTAR-2. La superposición de estudios primarios entre revisiones se evaluó con el corrected covered area y GROOVE. La certeza de la evidencia se revisó según el uso de GRADE en las revisiones incluidas.

Diez revisiones reportaron efecto positivo de BoNT-A sobre dolor, aunque una revisión encontró resultados inconclusos. El problema clínico es que el dolor asociado puede corresponder a TMD, dolor miofascial o sobrecarga muscular, no necesariamente al bruxismo como actividad en sí. Por eso, reducir dolor no equivale automáticamente a eliminar el bruxismo.

Siete revisiones reportaron reducción de eventos de bruxismo. Sin embargo, algunos autores señalaron que BoNT-A podría reducir más la intensidad de las contracciones mandibulares repetitivas que el número total de episodios. En algunos estudios, el efecto podría no ser una reducción real del número de episodios, sino una disminución de la intensidad de la contracción muscular durante los episodios. Por eso, “menos actividad muscular registrada” no siempre equivale a “menos bruxismo” en sentido fisiológico.

Además, como muchas revisiones no separaron bruxismo de sueño y bruxismo de vigilia, no puede saberse con seguridad si los posibles beneficios aplican igual a ambos cuadros.

Cinco revisiones reportaron reducción de fuerza máxima de mordida. Desde un punto de vista clínico, reducir fuerza puede proteger dientes, restauraciones o músculos en casos seleccionados. Pero también puede implicar debilidad masticatoria, cambios funcionales o efectos no deseados si se usa sin criterio.

Por eso, la reducción de fuerza máxima de mordida no debe interpretarse automáticamente como “éxito terapéutico”; debe valorarse junto con función masticatoria, comodidad, objetivos del paciente y riesgo de debilidad.

Ninguna revisión sistemática incluida evaluó de forma efectiva el impacto de BoNT-A sobre movimientos funcionales mandibulares. Esto limita mucho la interpretación clínica, porque una intervención que debilita masetero/temporal puede aliviar sobrecarga, pero también podría modificar apertura, lateralidad, protrusión, masticación o estética facial.

El hallazgo más importante no es que algunos resultados parezcan favorables, sino que la base metodológica es débil. Casi todas las revisiones fueron de confianza críticamente baja. Los dominios problemáticos incluyeron ausencia de protocolo, búsqueda incompleta, falta de justificación de exclusiones, evaluación deficiente de riesgo de sesgo, síntesis estadística limitada e interpretación insuficiente del riesgo de sesgo.

Solo una revisión intentó usar GRADE, pero lo aplicó de forma problemática. Incluso reportó una categoría “muy alta” para dolor, cuando esa categoría no existe en GRADE; GRADE va de muy baja a alta. Esto muestra problemas serios de aplicación metodológica.

La Figura 1, en la página 3, muestra el flujo de selección: 657 registros iniciales, 344 después de eliminar duplicados, 30 textos completos evaluados y 14 revisiones sistemáticas incluidas. Su valor didáctico es mostrar que la búsqueda fue amplia, pero el número final de revisiones útiles fue limitado.

La Figura 2, en la página 4, muestra la evaluación AMSTAR-2. La mayoría de casillas críticas aparecen como negativas, y el resultado final fue “críticamente bajo” para casi todas las revisiones. Esta figura es central: explica por qué el artículo no aprueba la BoNT-A como tratamiento firmemente establecido.

La Figura 3, en la página 4, muestra la superposición entre revisiones mediante GROOVE. El CCA fue 10.11%, considerado alto. Esto significa que varias revisiones repiten los mismos estudios primarios; por tanto, muchas revisiones no necesariamente significan mucha evidencia independiente.

La Figura 4, en la página 10, resume el PICOS: adultos con bruxismo; intervención BoNT-A; comparación con placebo, ausencia de tratamiento u otras terapias; desenlaces de eventos, dolor, movimientos funcionales y fuerza máxima de mordida; diseño de revisiones sistemáticas. La Figura 5 recuerda qué criterios mínimos debe cumplir una revisión para considerarse sistemática.

La BoNT-A no está libre de riesgos. El artículo menciona complicaciones potenciales como abultamiento paradójico, difusión hacia estructuras vecinas como risorio o glándula parótida, parálisis facial temporal o parcial y posible resorción ósea. Además, inyecciones repetidas pueden debilitar progresivamente los músculos masticatorios y alterar densidad o morfología ósea.

Estos riesgos deben explicarse sin alarmismo, pero con consentimiento informado. En un paciente con bruxismo, no basta con decir “aprieta los dientes”. Hay que preguntar: ¿hay dolor? ¿hay daño progresivo? ¿hay restauraciones vulnerables? ¿hay TMD? ¿hay apnea, estrés, fármacos o consumo de estimulantes? ¿ya se intentaron medidas conservadoras? ¿el paciente entiende que la toxina es temporal y no curativa?

El lector aprende que la toxina botulínica puede reducir manifestaciones periféricas del bruxismo, como dolor muscular o fuerza de mordida, pero eso no equivale a resolver la actividad bruxista ni sus mecanismos centrales.

También aprende que no toda evidencia presentada como “revisión sistemática” tiene la misma confiabilidad. En este artículo, el dato más importante es que casi todas las revisiones fueron metodológicamente débiles, con certeza de evidencia no establecida de forma adecuada.

Finalmente, aprende que una reducción de fuerza muscular no siempre es sinónimo de mejor salud; puede ser beneficio o efecto indeseado según el caso. El manejo del bruxismo debe ser individualizado y conservador al inicio. La BoNT-A puede considerarse solo en casos seleccionados, con diagnóstico correcto, objetivos realistas, consentimiento informado, seguimiento y evaluación de riesgos.

Este overview muestra que existe una tendencia favorable hacia la reducción de dolor, eventos de bruxismo y fuerza máxima de mordida con BoNT-A. Sin embargo, la evidencia disponible proviene de revisiones sistemáticas de baja calidad metodológica, con diagnóstico heterogéneo, mezcla de condiciones clínicas y ausencia de certeza GRADE confiable. Por tanto, no se puede afirmar con seguridad que BoNT-A sea eficaz para el manejo general del bruxismo.

Para CarpuleNet, el mensaje final es que la toxina botulínica tipo A no debe presentarse como cura ni como tratamiento rutinario del bruxismo. Puede tener un lugar como intervención de última línea o apoyo sintomático en pacientes cuidadosamente seleccionados, especialmente cuando predominan dolor muscular, sobrecarga severa o fracaso de estrategias conservadoras.

La decisión clínica debe basarse en el mejor nivel diagnóstico disponible para diferenciar bruxismo de sueño, bruxismo de vigilia o ambos; diferenciarlo frente a TMD; evaluar daño real; revisar expectativas del paciente; explicar riesgos de debilidad muscular; y reconocer que falta certeza definitiva. La prioridad sigue siendo una odontología basada en evidencia, prudente y centrada en el paciente.

La BoNT-A puede bajar la fuerza del músculo, pero no necesariamente apaga el bruxismo: por eso debe indicarse con mucha prudencia y no como solución automática.

Coelho MS, Oliveira JMDd, Polmann H, Pauletto P, Stefani CM, Maciel LCDL, Canto GDL. Botulinum Toxin for Bruxism: An Overview. Toxins. 2025;17(5):249. doi:10.3390/toxins17050249.