MARPE, EXPOSICIÓN QUIRÚRGICA CERRADA Y TRACCIÓN ORTODÓNCICA DE TRES DIENTES IMPACTADOS EN UN ADULTO
¿Cómo planificar un caso complejo con deficiencia transversal maxilar, caninos impactados bilaterales, segundo premolar impactado y agenesias mandibulares?
Respuesta rápida
Este artículo presenta un caso ortodóncico complejo en un adulto joven. El paciente no solo tenía una deficiencia transversal maxilar con mordida cruzada posterior, sino también tres dientes superiores impactados: ambos caninos maxilares y el segundo premolar superior derecho. Además, presentaba agenesia de los cuatro incisivos permanentes inferiores, con incisivos temporales mandibulares retenidos. Por eso, el caso exigía planificación transversal, quirúrgica, biomecánica, estética y de retención a largo plazo.
El tratamiento se organizó en tres fases principales: primero, expansión del maxilar con MARPE para corregir la deficiencia transversal; segundo, exposición quirúrgica cerrada de los dientes impactados; y tercero, tracción ortodóncica mediante cantilevers para guiar la erupción y alineación de esos dientes sin cargar excesivamente las raíces vecinas.
El uso de CBCT fue decisivo. Permitió medir la deficiencia transversal, localizar tridimensionalmente los dientes impactados, valorar su angulación, detectar proximidad crítica con raíces de incisivos laterales, identificar dilaceraciones radiculares y planificar tanto el MARPE como la cirugía y la dirección de tracción.
El resultado fue favorable: se corrigió la mordida cruzada, se amplió el arco maxilar, los tres dientes impactados fueron llevados al arco y se consiguió una oclusión equilibrada. Sin embargo, no fue un caso libre de riesgos: se reportó reabsorción radicular leve a moderada en varios dientes, especialmente en zonas sometidas a expansión y cercanas a dientes impactados.
Para CarpuleNet, la enseñanza central es esta: en ortodoncia compleja de adultos, la clave no es simplemente “traccionar dientes impactados”. Primero hay que crear espacio transversal y radicular, proteger raíces vecinas, elegir vectores de fuerza adecuados, controlar la expansión y aceptar que el resultado depende de una secuencia muy precisa de diagnóstico, cirugía, biomecánica y seguimiento.
Qué aprenderá el lector
Por qué una deficiencia transversal maxilar puede relacionarse con impactación de caninos.
Cómo se usa MARPE en un adulto joven para abrir la sutura medio palatina y corregir mordida cruzada.
Por qué CBCT es indispensable cuando hay caninos o premolares impactados cerca de raíces vecinas.
Cómo funciona la técnica de exposición quirúrgica cerrada y tracción con cantilevers.
Qué riesgos deben vigilarse: reabsorción radicular, pérdida de hueso bucal, recidiva transversal, anquilosis, daño periodontal y longevidad incierta de dientes temporales retenidos.
Por qué un reporte de caso exitoso no debe convertirse en protocolo universal.
Conocimientos previos esenciales
Un diente impactado ectópicamente es aquel que no erupciona en la posición esperada. Después de terceros molares, los caninos superiores son de los dientes más frecuentemente impactados.
La impactación de caninos puede asociarse con factores locales y genéticos: agenesias, anomalías de forma dental, incisivos laterales pequeños o ausentes, falta de guía eruptiva, discrepancia de espacio y deficiencia transversal maxilar.
MARPE significa expansión rápida palatina asistida por miniscrews. Busca transmitir fuerzas al hueso palatino mediante microimplantes, no solo a los dientes. En adultos jóvenes puede abrir la sutura medio palatina, aunque la predictibilidad disminuye con la edad.
La exposición quirúrgica cerrada intenta reposicionar el colgajo tras adherir un aditamento al diente impactado; luego el diente erupciona guiado por tracción ortodóncica, buscando una emergencia gingival más fisiológica.
El cantilever es un brazo de alambre que permite aplicar una fuerza controlada y modificar el vector de tracción. Su objetivo es guiar el diente impactado sin usar el arco principal como fuente de sobrecarga directa sobre dientes vecinos.
Diagnóstico clínico y radiográfico del caso
| Área evaluada | Hallazgos relevantes | Importancia clínica |
|---|---|---|
| Extraoral/sonrisa | Cara proporcionada, simétrica, perfil recto, tipo mesofacial y cierre labial pasivo. Sonrisa con corredores bucales visibles. | La queja estética no dependía solo de alineación dental; también había problema transversal que afectaba la amplitud de la sonrisa. |
| Oclusión inicial | Mordida cruzada posterior unilateral derecha y deficiencia transversal maxilar. Overjet 3,7 mm y overbite 0,8 mm. | La mordida cruzada indicaba que antes de traccionar dientes impactados era necesario corregir el ancho maxilar. |
| Dientes retenidos | Caninos temporales superiores, segundo molar temporal superior derecho y cuatro incisivos temporales inferiores retenidos. | Los temporales retenidos reflejan alteración eruptiva y complican la planificación estética/funcional. |
| Dientes impactados | Caninos maxilares bilaterales y segundo premolar superior derecho impactados. | Requerían ubicación 3D, exposición quirúrgica y tracción con vectores controlados. |
| Agenesias | Ausencia congénita de los cuatro incisivos permanentes mandibulares y de los terceros molares. | Generaba discrepancia de masa dentaria y afectó el overbite final. El paciente rechazó rehabilitación protésica/implantes para incisivos inferiores. |
| CBCT | Deficiencia transversal de 7,35 mm según análisis de University of Pennsylvania. Raíces de incisivos laterales dentro de 1 mm de dientes impactados. Raíces dilaceradas en caninos y premolares. | La proximidad radicular exigía evitar fuerzas mal dirigidas; la dilaceración aumentaba dificultad y riesgo de reabsorción. |
Objetivos del tratamiento
Corregir la deficiencia transversal maxilar y la mordida cruzada posterior unilateral mediante apertura de la sutura medio palatina y expansión dental controlada.
Llevar los caninos superiores y el segundo premolar superior derecho impactados al arco, minimizando trauma sobre raíces vecinas.
Alinear y nivelar ambas arcadas.
Lograr relación molar y canina Clase I.
Coordinar líneas medias dentales.
Corregir overjet/overbite y reducir la protrusión de incisivos dentro de lo posible.
Mantener los incisivos temporales mandibulares mientras estuvieran sanos, porque el paciente rechazó extracción y rehabilitación protésica.
Alternativas consideradas y por qué se eligió el plan conservador
| Alternativa | Ventaja posible | Limitación o riesgo | Decisión en este caso |
|---|---|---|---|
| Expansión quirúrgicamente asistida | Opción clásica para deficiencia transversal esquelética en adultos. | El paciente rechazó la opción quirúrgica maxilofacial convencional. | Se propuso MARPE por edad y potencial de expansión basal. |
| Extracción de dientes impactados + prótesis/implantes | Evita tracción larga y compleja. | Pérdida de tres dientes, riesgo de pérdida ósea alveolar y compromiso estético. | Se descartó por ser menos conservadora. |
| Autotrasplante o reimplantación quirúrgica | Podría intentar conservar dientes impactados mediante movimiento quirúrgico directo. | Riesgo de reabsorción radicular, compromiso periodontal, respuesta pulpar negativa y anquilosis. | No fue la elección principal. |
| Exposición quirúrgica + tracción ortodóncica | Conserva dientes y permite reposicionamiento progresivo. | Tratamiento largo, riesgo de reabsorción y necesidad de biomecánica precisa. | Fue la opción elegida. |
| Implantes para incisivos inferiores ausentes | Solución protésica para agenesia mandibular anterior. | El paciente no deseaba tratamiento protésico y prefirió conservar temporales. | Se conservaron los incisivos temporales y se aceptó su pronóstico incierto. |
Protocolo clínico explicado por fases
| Fase | Qué se hizo | Razón clínica |
|---|---|---|
| 1. Planificación 3D | CBCT y superposición de archivos DICOM con STL del modelo maxilar inicial para planificar MARPE y microimplantes. | Seleccionar posición y longitud de microimplantes, valorar espesor óseo y evitar planificación a ciegas. |
| 2. MARPE | Power MARPE tipo 1 con microimplantes Palalign Round Head Type de 14 mm de longitud y 1,8 mm de diámetro, colocados 2-3 mm paramedianos a la sutura. | Buscar anclaje bicortical y expansión esquelética/dentoalveolar controlada. |
| 3. Activación | Dos cuartos de vuelta inmediatamente después de la colocación y luego un cuarto de vuelta diario. | Abrir progresivamente la sutura y corregir la discrepancia transversal. |
| 4. Ortodoncia fija | Brackets Roth 0.022 × 0.028 pulgadas en ambas arcadas. | Alinear, coordinar arcadas y preparar espacio para tracción de impactados. |
| 5. Protección radicular previa | Raíces vecinas a los impactados se inclinaron deliberadamente para crear espacio. | Reducir riesgo de contacto, daño o reabsorción durante la tracción. |
| 6. Retención postexpansión | Se aconseja reposo de 3 meses tras expansión; en este caso el MARPE fue retirado y reemplazado por barra transpalatina. | La barra no era ideal para mantener toda la expansión, pero permitió sostener cantilevers para tracción directa. |
| 7. Cirugía | Exposición quirúrgica cerrada bilateral de caninos superiores y del segundo premolar superior derecho. | Permitir erupción guiada con mejor control periodontal y estética gingival. |
| 8. Tracción con cantilevers | Elastic thread activado cada 2 semanas desde cantilevers soldados a la barra transpalatina; primero vector distopalatino y luego bucal. | Separar coronas de raíces vecinas, controlar vectores y evitar sobrecargar el arco principal. |
| 9. Acabado | Brackets definitivos, nivelación/alineación, cierre de espacios e intermaxilares bilaterales de 6,5 oz y 1/8 pulgada. | Interdigitar, lograr Clase I y coordinar la oclusión final. |
| 10. Retención | Retenedor fijo mandibular canino-canino, retenedor fijo maxilar lateral-lateral y retenedores termoplásticos nocturnos. | Mantener alineación y controlar recidiva, especialmente tras expansión y tracción compleja. |
Resultados principales del tratamiento
| Resultado | Dato del artículo | Interpretación clínica prudente |
|---|---|---|
| Duración total | 28 meses. | Tiempo razonable para un caso con expansión, cirugía y tres dientes impactados. |
| Expansión maxilar dental | Aumento intercanino 7,63 mm, interpremolar 5,91 mm e intermolar 3,88 mm. | La expansión fue mayor en zona anterior/premolar que molar. |
| Expansión esquelética | Ancho basal maxilar aumentó 5,41 mm a nivel de primeros premolares y 2,52 mm a nivel molar. | Hubo componente esquelético real, pero combinado con cambios dentoalveolares. |
| Ancho nasal | Aumento aproximado de 2,21 mm en premolares y 2,12 mm en molares. | Sugiere efecto transversal esquelético, pero no permite concluir beneficio respiratorio. |
| Tracción de impactados | 4 meses para segundo premolar superior derecho, 6 meses para canino superior izquierdo y 12 meses para canino superior derecho. | La dificultad fue asimétrica; el canino derecho requirió más tiempo. |
| Reabsorción radicular | Reabsorciones de 0,26 a 1,30 mm en dientes maxilares sometidos a estrés; mayor daño en lateral/incisivos y primer premolar derecho. | El resultado fue exitoso, pero no libre de costo biológico. |
| Oclusión final | Relación canina y molar Clase I bilateral, sonrisa más amplia y corredores bucales llenos. | Buen resultado funcional y estético. |
| Limitación final | Persistió un overbite aumentado por presencia de incisivos temporales mandibulares retenidos y discrepancia de masa dentaria. | El resultado no fue ideal absoluto; estuvo condicionado por decisión del paciente de conservar temporales. |
Lectura clínica de las figuras y tablas del artículo
| Figura/tabla | Qué muestra | Por qué importa |
|---|---|---|
| Figuras 1-2 | Muestran fotografías iniciales y modelos digitales. Se observan corredores bucales, mordida cruzada, temporales retenidos y arcadas con discrepancias de espacio. | Ayudan a entender que la estética de sonrisa dependía de ancho maxilar y no solo de alineación anterior. |
| Figura 3 | Radiografías y trazado inicial. Confirman impactaciones y relación esquelética Clase I. | El paciente no era un caso quirúrgico sagital; el problema central era transversal y eruptivo. |
| Figura 4 | CBCT con dientes coloreados y raíces dilaceradas. Muestra proximidad crítica con raíces de incisivos laterales. | Justifica planificación 3D y vector de tracción indirecto con cantilevers. |
| Figuras 5-6 | Planificación digital de MARPE y fotografías tras expansión. | Ilustran integración DICOM/STL y expansión conseguida. |
| Figuras 7-8 | Exposición cerrada y cantilevers desde barra transpalatina; luego modificación hacia el lado bucal. | Muestran la lógica biomecánica: primero alejar de raíces, luego llevar al arco. |
| Figuras 10-11 | Fotografías y modelos finales. | Evidencian mejora estética, relación oclusal y arcadas más coordinadas. |
| Figuras 12-13 y Tabla II | Comparación de expansión antes/después. | Permiten distinguir expansión dental, dentoalveolar y esquelética. |
| Tabla III y Figura 14 | Cambios de longitud radicular y radiografías finales. | Obligan a no vender el caso como libre de riesgos: hubo reabsorción radicular medible. |
Aplicación clínica para el odontólogo/ortodoncista
Antes de traccionar dientes impactados, debe evaluarse si existe deficiencia transversal. Si el arco maxilar es estrecho, traccionar sin crear espacio puede aumentar riesgo radicular y periodontal.
CBCT no es un lujo en impactaciones complejas; permite valorar proximidad con raíces, angulación, profundidad, dilaceración y riesgo de reabsorción.
El MARPE puede ser una alternativa menos invasiva que la expansión quirúrgica en adultos jóvenes seleccionados, pero no garantiza éxito en todos los adultos y requiere control de estabilidad.
La exposición quirúrgica cerrada puede favorecer una emergencia gingival más armónica, pero exige coordinación estrecha entre cirugía y ortodoncia.
Los cantilevers permiten modificar vectores de fuerza sin descargar directamente sobre el arco principal, lo que puede reducir efectos secundarios sobre dientes vecinos.
Cuando hay agenesias y dientes temporales retenidos, el plan debe incluir pronóstico de esos temporales, posibles alternativas protésicas futuras y retención prolongada.
Qué NO debe concluirse
No debe concluirse que MARPE sea siempre suficiente en adultos. La edad, maduración sutural, anatomía palatina y densidad ósea modifican la respuesta.
No debe concluirse que todos los caninos impactados adultos pueden traccionarse con éxito. La anquilosis, dilaceración, profundidad, proximidad radicular y edad empeoran el pronóstico.
No debe concluirse que los cantilevers eliminan el riesgo de reabsorción. En este caso hubo reabsorciones radiculares, aunque el resultado final fue funcionalmente favorable.
No debe concluirse que la barra transpalatina sea el método ideal de retención post-MARPE. El artículo reconoce que no era ideal para mantener la expansión, pero fue útil como anclaje para cantilevers.
No debe concluirse que conservar incisivos temporales inferiores sea siempre lo ideal. Fue una decisión del paciente, con pronóstico incierto y posible necesidad de reemplazo protésico futuro.
No debe extrapolarse un reporte de caso a todos los pacientes con impactaciones múltiples o agenesias.
Limitaciones importantes del artículo
Es un reporte de un solo caso; no compara MARPE con expansión quirúrgicamente asistida ni con otros protocolos de tracción.
El éxito depende de características individuales: edad de 27 años, respuesta sutural, cooperación, anatomía radicular, ausencia de anquilosis y planificación 3D.
No se reporta seguimiento muy prolongado de estabilidad transversal, longevidad de incisivos temporales mandibulares, salud periodontal a largo plazo o recidiva de expansión.
La satisfacción del paciente es importante, pero no sustituye controles longitudinales de estabilidad, reabsorción, periodonto y retención.
El artículo muestra un resultado muy favorable, pero también evidencia costos biológicos: reabsorción radicular y cambios de hueso bucal en algunas zonas.
Conclusión didáctica final
Este caso demuestra que, en un adulto joven bien seleccionado, una deficiencia transversal maxilar y múltiples dientes superiores impactados pueden manejarse con una secuencia conservadora: MARPE, exposición quirúrgica cerrada y tracción ortodóncica con cantilevers.
La clave del éxito no fue una sola técnica, sino la combinación de diagnóstico 3D, creación de espacio transversal, protección de raíces vecinas, selección de vectores de fuerza, control de expansión y retención. El caso es especialmente valioso porque muestra que los resultados favorables también pueden tener costos biológicos medibles, como reabsorción radicular, por lo que la prudencia clínica es indispensable.
En CarpuleNet, este artículo debe enseñarse como un ejemplo de planificación ortodóncica integral: antes de mover un diente impactado, hay que entender el arco completo, la base ósea, las raíces vecinas, la biología del paciente y las decisiones futuras de rehabilitación.
Aprendizaje práctico único
En impactaciones múltiples, la pregunta no es solo “cómo traccionar el diente”, sino “cómo crear un camino seguro para que el diente erupcione sin destruir raíces, hueso ni estética periodontal”.
Artículo resumido
| Campo | Detalle |
|---|---|
| Título | Adult patient treated with a miniscrew-assisted rapid palatal expansion combined with surgical exposure of three impacted teeth and several ageneses |
| Autores | Carmen Lorente, Maria Perez-Vela, Gabriela Wills Castro, Pedro Lorente y Teresa Lorente |
| Revista | American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics Clinical Companion |
| Año / volumen / páginas | 2025;5:180-195 |
| Tipo de artículo | Reporte de caso clínico |
| DOI | 10.1016/j.xaor.2024.12.001 |
| Enlace DOI | https://doi.org/10.1016/j.xaor.2024.12.001 |
Bibliografía
Lorente C, Perez-Vela M, Wills Castro G, Lorente P, Lorente T. Adult patient treated with a miniscrew-assisted rapid palatal expansion combined with surgical exposure of three impacted teeth and several ageneses. Am J Orthod Dentofacial Orthop Clin Companion. 2025;5:180-195. doi:10.1016/j.xaor.2024.12.001.