SELECCIÓN DEL ANESTÉSICO LOCAL MÁS SEGURO EN PACIENTES MÉDICAMENTE COMPROMETIDOS
¿Cómo elegir lidocaína, mepivacaína, articaína, prilocaína o anestésicos éster cuando el paciente tiene enfermedad sistémica?
Respuesta rápida
Este artículo revisa cómo seleccionar anestésicos locales odontológicos en pacientes médicamente comprometidos. El mensaje central es clínicamente importante: el anestésico local no debe elegirse solo por costumbre, por disponibilidad o porque “siempre se usa lidocaína”; debe elegirse considerando enfermedad cardiovascular, diabetes, embarazo, alteración hepática o renal, trastornos tiroideos, anticoagulación, edad avanzada, alergias, enfermedad respiratoria, estabilidad médica, medicación actual y tipo de procedimiento.
La revisión propone que lidocaína, mepivacaína y articaína siguen siendo opciones principales, pero no para todos por igual. Lidocaína mantiene un perfil de seguridad amplio, especialmente en embarazo y diabetes controlada si se maneja bien el estrés y la dosis. Mepivacaína, por su menor vasodilatación y posibilidad de usarse sin vasoconstrictor, puede ser útil cuando se quiere evitar epinefrina en ciertos pacientes cardiovasculares o con hipertiroidismo no controlado. Articaína, por su metabolismo mayormente plasmático, puede ser atractiva en pacientes con compromiso hepático o renal, aunque siempre respetando dosis máximas y contexto clínico.
La lectura debe ser prudente. El artículo es una revisión amplia, no una guía clínica universal ni un metaanálisis. Incluyó 35 estudios heterogéneos: revisiones, estudios observacionales, reportes, guías, comentarios y solo un ensayo clínico aleatorizado. Además, no todas las recomendaciones tienen el mismo nivel de evidencia y la tabla propuesta por los autores no fue validada prospectivamente como protocolo clínico.
Para CarpuleNet, la enseñanza es directa: en pacientes sistémicamente comprometidos, la seguridad anestésica no depende solo del cartucho. Depende de elegir bien el agente, ajustar la dosis, decidir si se necesita vasoconstrictor, aspirar, inyectar lentamente, monitorizar signos, reducir estrés, reconocer toxicidad y no tratar igual a un paciente sano que a un paciente con comorbilidades.
| Idea clave El anestésico más seguro no es el mismo para todos. Es el que controla el dolor con la menor carga sistémica posible para ese paciente, en ese procedimiento y con esa técnica. |
|---|
Conocimientos previos esenciales
Antes de interpretar las recomendaciones del artículo, conviene separar cinco conceptos que en la práctica diaria suelen mezclarse: la molécula anestésica, el vasoconstrictor, la dosis total, la técnica de inyección y el estado médico real del paciente. Un mismo cartucho puede ser razonable en un paciente controlado y riesgoso en otro descompensado.
1. Amidas y ésteres: no son lo mismo
En odontología se usan principalmente anestésicos locales tipo amida, como lidocaína, mepivacaína, articaína, prilocaína y bupivacaína. Los ésteres son menos habituales, pero pueden ser relevantes cuando existe alergia verdadera a amidas. El artículo menciona cloroprocaína como alternativa tipo éster en pacientes con alergia confirmada a amidas.
La alergia verdadera a anestésicos amida es rara. Por eso, cuando un paciente dice “soy alérgico a la anestesia”, no debe asumirse automáticamente que existe alergia real a lidocaína o articaína. Puede haber sido ansiedad, síncope vasovagal, toxicidad, reacción a conservantes, taquicardia por epinefrina o una experiencia mal interpretada. Lo correcto es documentar la reacción y, si es necesario, derivar para evaluación alergológica.
2. El vasoconstrictor puede ayudar o aumentar riesgo
La epinefrina prolonga la anestesia, reduce sangrado y disminuye absorción sistémica del anestésico. Pero también puede aumentar frecuencia cardiaca, presión arterial o síntomas adrenérgicos en pacientes sensibles. Por eso no debe verse como “buena” o “mala” en todos los casos.
En pacientes cardiovasculares estables, dosis bajas y controladas de epinefrina pueden ser aceptables y, al mejorar la anestesia, reducir dolor, estrés y catecolaminas endógenas. En cambio, en enfermedad cardiovascular descompensada, arritmias no controladas, hipertensión severa o hipertiroidismo no controlado, la prudencia debe ser mayor.
3. Técnica anestésica y riesgo sistémico no son independientes
En pacientes con anticoagulación o coagulopatías, el problema puede depender más de la técnica que de la molécula. Un bloqueo profundo puede generar hematoma; una infiltración superficial, cuando sea clínicamente suficiente, puede reducir el riesgo. Esto no reemplaza guías de manejo de anticoagulantes ni valoración médica, pero ayuda a razonar la seguridad.
4. Dosis máxima: la seguridad también depende de cantidad
Un anestésico “seguro” puede volverse inseguro si se excede la dosis máxima, si se infiltra intravascularmente, si el paciente tiene baja reserva fisiológica o si se combinan varios cartuchos sin cálculo. En adultos mayores, pacientes frágiles, enfermedad hepática o renal, bajo peso o polifarmacia, la cantidad total importa tanto como el nombre del anestésico.
Ahora sí, pasemos directamente a lo que dice el artículo
El artículo de Gazal y colaboradores es una revisión comprehensiva sobre selección de anestésicos locales para tratamiento dental en pacientes médicamente comprometidos. La búsqueda incluyó PubMed, Scopus, Web of Science y Google Scholar, con estudios publicados entre enero de 2000 y abril de 2025. Los autores identificaron 753 registros, eliminaron 152 duplicados, evaluaron 67 textos completos e incluyeron 35 estudios.
La evidencia incluida fue heterogénea: 8 estudios observacionales, 1 ensayo clínico aleatorizado, 18 revisiones y 8 reportes, comentarios expertos o guías. Este punto es fundamental: no todas las recomendaciones tienen el mismo peso. Una recomendación apoyada por revisiones sistemáticas o estudios clínicos no pesa igual que una basada en comentario experto, reporte de caso o guía narrativa.
Además, el artículo debe interpretarse como revisión comprehensiva narrativa: no reporta metaanálisis, no presenta una evaluación formal de riesgo de sesgo por estudio y no desarrolla una síntesis cuantitativa de seguridad. Por eso sus recomendaciones son orientativas, no conclusiones definitivas de alta certeza.
Resultados principales por condición sistémica
| Condición | Razonamiento | Opción orientativa | Matiz clínico |
|---|---|---|---|
| Cardiovascular | Limitar epinefrina o usar opciones sin vasoconstrictor cuando el riesgo adrenérgico sea relevante. | Mepivacaína simple, lidocaína con epinefrina mínima o prilocaína/felypressin según disponibilidad y contexto. | No significa que todo paciente cardiovascular deba recibir siempre mepivacaína. En pacientes estables, dosis bajas de epinefrina pueden ser aceptables. |
| Diabetes | Controlar estrés, glucosa y horario de atención; evitar decisiones basadas solo en el cartucho. | Lidocaína con epinefrina puede ser segura en diabetes controlada. | Diabetes controlada no es igual a hipoglucemia, hiperglucemia marcada, infección aguda o descompensación metabólica. |
| Hipertiroidismo | Evitar epinefrina en hipertiroidismo no controlado o sintomático. | Mepivacaína simple o alternativas sin vasoconstrictor. | En enfermedad tiroidea controlada, la decisión puede individualizarse. |
| Hepático/renal | Reducir carga sistémica y calcular dosis máxima con especial cuidado. | Articaína por metabolismo plasmático; lidocaína en dosis reducida. | Articaína no elimina el riesgo: sigue teniendo toxicidad dosis-dependiente. |
| Embarazo | Elegir fármacos con mejor perfil de seguridad y evitar tratamientos innecesarios. | Lidocaína como opción principal según el artículo. | Evitar prilocaína/felypressin según la recomendación del artículo. Siempre valorar trimestre, urgencia y riesgo materno-fetal. |
| Sangrado/anticoagulación | Priorizar técnica segura y hemostasia local. | Infiltración con lidocaína o articaína cuando sea suficiente. | La decisión depende de anticoagulante, INR si aplica, riesgo trombótico, urgencia y guías locales. |
| Adulto mayor | Reducir dosis, considerar fragilidad, función hepática/renal y polifarmacia. | Articaína o lidocaína en dosis reducida. | Evitar asumir que todos los adultos mayores tienen el mismo riesgo. |
| Alergia a amidas | Confirmar alergia verdadera antes de cambiar de familia anestésica. | Cloroprocaína u otro éster en casos confirmados. | Debe hacerse idealmente con evaluación alergológica; la disponibilidad varía por país. |
| Asma/COPD | Evitar formulaciones con metabisulfito si hay sensibilidad a sulfitos. | Lidocaína simple o mepivacaína simple. | Prilocaína exige cautela por metahemoglobinemia en enfermedad pulmonar avanzada. |
Interpretación clínica de cada recomendación
1. Paciente cardiovascular: evitar epinefrina no siempre es sinónimo de seguridad
El artículo enfatiza limitar epinefrina o usar vasoconstrictor-free options en ciertos pacientes cardiovasculares. La lectura correcta es individualizar. Una anestesia deficiente puede producir dolor, estrés y liberación de catecolaminas endógenas, lo que también puede ser perjudicial. Por eso, en pacientes estables, la epinefrina en dosis baja puede ser razonable; en pacientes descompensados, debe priorizarse interconsulta, control sistémico y reducción de estímulo adrenérgico.
2. Diabetes: el problema no es solo la epinefrina
El artículo considera que lidocaína con epinefrina puede ser segura en diabetes cuando se minimiza el estrés y se monitoriza glucosa. Pero esto aplica sobre todo a diabetes controlada. En hipoglucemia, hiperglucemia marcada, infección aguda, ayuno prolongado o descompensación metabólica, la prioridad es estabilizar al paciente y planificar el procedimiento.
3. Hipertiroidismo: el riesgo depende del control
En hipertiroidismo no controlado, la epinefrina puede aumentar el riesgo de crisis hipertensiva, taquiarritmia o respuesta exagerada. En enfermedad tiroidea controlada, el riesgo puede ser menor y la decisión debe basarse en signos, síntomas, medicación, tipo de procedimiento y criterio médico.
4. Hígado y riñón: articaína puede ayudar, pero no convierte al paciente en “de bajo riesgo”
La articaína resulta atractiva porque se metaboliza en gran proporción por esterasas plasmáticas. Eso puede reducir dependencia del metabolismo hepático frente a otros anestésicos. Sin embargo, sigue siendo un anestésico local: puede producir toxicidad si se supera la dosis, si se administra intravascularmente o si el paciente es frágil, polimedicado o tiene insuficiencia avanzada.
5. Anticoagulación y coagulopatías: primero pensar en técnica
En estos pacientes, la pregunta no es solo qué anestésico usar, sino dónde y cómo inyectar. Los bloqueos profundos pueden aumentar riesgo de hematoma. La infiltración puede ser preferible cuando sea suficiente. Pero la decisión también depende del anticoagulante, INR si corresponde, riesgo trombótico, urgencia del tratamiento, hemostasia local y guías institucionales.
6. Alergia: confirmar antes de cambiar
El artículo menciona cloroprocaína para alergia verdadera a anestésicos amida. Eso no significa que todo paciente que refiere “alergia a la anestesia” necesite un éster. La alergia verdadera a amidas es rara; el diagnóstico debe diferenciarse de ansiedad, síncope, toxicidad, taquicardia por vasoconstrictor o reacción a conservantes.
Qué NO debe concluirse de este artículo
| No debe concluirse | Por qué |
|---|---|
| Que existe un anestésico local más seguro para todos. | El riesgo depende de enfermedad, control sistémico, medicación, dosis, técnica y procedimiento. |
| Que la tabla del artículo ya está validada como protocolo clínico. | No fue probada prospectivamente ni comparada contra práctica habitual. |
| Que todas las recomendaciones tienen el mismo nivel de evidencia. | La revisión mezcla revisiones, observacionales, reportes, comentarios, guías y solo 1 RCT. |
| Que un diagnóstico sistémico basta para elegir anestésico. | Importan control de la enfermedad, signos vitales, medicación, urgencia, dosis y técnica. |
| Que mepivacaína simple es automática para todo paciente cardiovascular. | Puede ser útil si se desea evitar epinefrina, pero en pacientes estables dosis bajas de epinefrina pueden ser aceptables. |
| Que evitar epinefrina siempre aumenta seguridad. | Una anestesia deficiente puede aumentar dolor, estrés y catecolaminas endógenas. |
| Que diabetes controlada y descompensada se manejan igual. | La descompensación metabólica cambia prioridades clínicas y puede requerir postergar o interconsultar. |
| Que articaína elimina el riesgo en enfermedad hepática o renal. | Puede depender menos del hígado, pero sigue teniendo dosis máxima y toxicidad sistémica posible. |
| Que felypressin es adecuada o disponible en todos los países. | Depende de formulaciones, normativa y condición del paciente; en embarazo debe evitarse según el artículo. |
| Que el artículo cuantifica eventos adversos. | La síntesis es narrativa; no calcula riesgos comparativos por condición. |
| Que las estrategias emergentes ya son rutina universal. | Buffering, baja epinefrina, liposomal bupivacaína y ultrasonido requieren disponibilidad, entrenamiento, regulación y evidencia específica. |
Aplicación clínica para CarpuleNet
Una forma práctica de usar este artículo es convertirlo en preguntas clínicas antes de anestesiar. Estas preguntas no reemplazan guías ni interconsulta, pero ayudan a ordenar el razonamiento:
¿La enfermedad sistémica está controlada o descompensada?
¿El procedimiento es urgente, electivo, corto, largo, infiltrativo o requiere bloqueo profundo?
¿El paciente toma anticoagulantes, betabloqueadores no selectivos, antidepresivos tricíclicos, antiarrítmicos u otros fármacos relevantes?
¿Necesito vasoconstrictor para lograr anestesia eficaz o puedo evitarlo sin perder control del dolor?
¿Cuál es la dosis máxima para este paciente, considerando peso, edad, fragilidad y función hepática/renal?
¿La técnica de inyección aumenta riesgo de hematoma, toxicidad, inyección intravascular o mala experiencia?
¿Tengo capacidad de manejar una emergencia sistémica si ocurre?
| Interpretación clínica La tabla del artículo puede servir como mapa inicial, pero no como piloto automático. Diabetes controlada no se razona igual que hipertiroidismo no controlado; anticoagulación estable no se razona igual que coagulopatía descompensada; alergia referida no equivale a alergia confirmada. |
|---|
Limitaciones importantes
Es una revisión comprehensiva, no un metaanálisis ni una guía clínica formal.
No reporta una evaluación formal de riesgo de sesgo por estudio ni una síntesis cuantitativa de seguridad.
Incluyó 35 estudios muy heterogéneos y solo un ensayo clínico aleatorizado; gran parte de la evidencia proviene de revisiones, observacionales, comentarios, reportes o guías.
No todas las recomendaciones tienen la misma fuerza de evidencia para cada condición sistémica.
Las enfermedades se presentan por categorías, pero en la práctica muchos pacientes tienen varias comorbilidades al mismo tiempo.
No se detallan algoritmos completos de dosis máxima por peso, número de cartuchos, concentración, edad, fragilidad o polifarmacia.
No compara cuantitativamente tasas de eventos adversos como toxicidad sistémica, crisis hipertensiva, broncoespasmo, sangrado, metahemoglobinemia o parestesia.
No reemplaza protocolos institucionales ni legislación local sobre manejo de pacientes sistémicamente comprometidos.
No aborda con suficiente profundidad interacciones medicamentosas específicas, por ejemplo betabloqueadores no selectivos, antidepresivos tricíclicos, anticoagulantes específicos o antiarrítmicos.
La tabla de decisión clínica del artículo es útil como orientación, pero simplifica condiciones complejas y no fue validada prospectivamente como protocolo.
Las estrategias emergentes como anestésicos bufferizados, baja epinefrina, liposomal bupivacaína o ultrasonido deben considerarse prometedoras, pero no necesariamente disponibles o validadas para uso odontológico rutinario en todos los países.
Las recomendaciones deben adaptarse a consulta médica, signos vitales, urgencia del procedimiento, guías locales y capacidad del odontólogo para manejar emergencias.
Conclusión didáctica
Este artículo enseña que la anestesia local en pacientes médicamente comprometidos debe individualizarse. Lidocaína, mepivacaína y articaína son herramientas muy útiles, pero ninguna es perfecta para todos los pacientes. Lidocaína destaca por su trayectoria y seguridad amplia; mepivacaína por su utilidad cuando se desea evitar vasoconstrictor; articaína por su metabolismo principalmente plasmático; cloroprocaína por su valor potencial en alergia verdadera a amidas; y prilocaína por ciertas ventajas, aunque con cautela por metahemoglobinemia y felypressin.
La decisión clínica correcta no consiste en memorizar una tabla, sino en razonar: qué enfermedad tiene el paciente, qué tan controlada está, qué procedimiento se realizará, qué técnica anestésica es necesaria, cuánta solución se usará, si se necesita vasoconstrictor, qué medicamentos toma y qué riesgos se deben evitar. En pacientes complejos, la seguridad empieza antes de la anestesia: historia médica, presión arterial, glucosa cuando corresponda, medicación actual, alergias reales, comunicación y planificación.
También debe recordarse que el artículo ofrece una orientación narrativa basada en evidencia heterogénea, no una guía clínica definitiva. Sus tablas son útiles para educación y toma de decisiones, pero deben adaptarse a normativa local, guías institucionales, interconsulta médica y capacidad del odontólogo para manejar emergencias.
En resumen, el anestésico más seguro no es el mismo para todos. El anestésico más seguro es el que permite controlar el dolor con la menor carga sistémica posible para ese paciente, en ese procedimiento y bajo esa técnica.
Aprendizaje práctico único para CarpuleNet
Nunca preguntes solo: “¿qué anestésico uso?”. Pregunta primero: “¿qué riesgo sistémico debo evitar en este paciente?”. Si el riesgo principal es respuesta adrenérgica, piensa en limitar o evitar vasoconstrictor. Si el riesgo es metabolismo hepático/renal, piensa en dosis y vía metabólica. Si el riesgo es sangrado, piensa en técnica. Si el riesgo es embarazo, piensa en seguridad fetal y urgencia. Si el riesgo es alergia, confirma si es verdadera. Esa es la diferencia entre poner anestesia y planificar anestesia.
Bibliografía y acceso al artículo
Formato Vancouver
Gazal G, Omar E, Alofi HA, Nassani MZ. Selection of the safest local anesthetic for dental treatment in medically compromised patients: A comprehensive review. Saudi J Anaesth. 2026;20:150-155. doi:10.4103/sja.sja_571_25
Formato APA 7
Gazal, G., Omar, E., Alofi, H. A., & Nassani, M. Z. (2026). Selection of the safest local anesthetic for dental treatment in medically compromised patients: A comprehensive review. Saudi Journal of Anaesthesia, 20, 150-155. https://doi.org/10.4103/sja.sja_571_25
Formato AMA
Gazal G, Omar E, Alofi HA, Nassani MZ. Selection of the safest local anesthetic for dental treatment in medically compromised patients: A comprehensive review. Saudi J Anaesth. 2026;20:150-155. doi:10.4103/sja.sja_571_25
Enlace de acceso al artículo: https://doi.org/10.4103/sja.sja_571_25
Tipo de artículo: revisión comprehensiva/narrativa con síntesis clínica orientativa. No es metaanálisis, no es guía clínica formal y no reporta evaluación formal de riesgo de sesgo por estudio.