MANEJO CLÍNICO DE UN QUISTE ODONTOGÉNICO QUERATOQUÍSTICO MANDIBULAR CERCANO AL NERVIO MENTONIANO
Diagnóstico, planificación quirúrgica conservadora, enucleación, ostectomía periférica piezoasistida, PRF y seguimiento prolongado
Respuesta rápida
Este artículo es un reporte de caso clínico quirúrgico sobre el manejo de un quiste odontogénico queratoquístico mandibular mediante enucleación, ostectomía periférica asistida por piezótomo y colocación de fibrina rica en plaquetas en el defecto óseo. Su valor principal no es demostrar superioridad de una técnica, sino enseñar un protocolo diagnóstico y terapéutico razonado.
El caso corresponde a un paciente masculino de 54 años con dolor sordo espontáneo en la región premolar mandibular izquierda, leve tumefacción intraoral, dientes asociados con respuesta vital según el reporte clínico y una lesión radiolúcida bien delimitada en CBCT de aproximadamente 1,5 x 1,7 x 0,9 cm, cercana al nervio mentoniano pero sin compromiso neurosensorial. La aspiración obtuvo material espeso, amarillento y queratinoso, lo que orientó la sospecha de OKC, pero el diagnóstico definitivo fue histopatológico.
La histología confirmó un OKC secundariamente inflamado: epitelio escamoso estratificado paraqueratinizado, superficie corrugada, capa basal hipercromática en empalizada, infiltrado inflamatorio mixto y hendiduras de colesterol, sin atipia, malignidad, proliferación ameloblástica ni quistes satélite identificados en la muestra.
El tratamiento fue conservador pero reforzado: endodoncia previa de 34 y 35, colgajo de espesor total, ventana ósea con piezótomo, enucleación, apicectomía, ostectomía periférica piezoasistida, irrigación, colocación de PRF y sutura. El objetivo fue equilibrar control local de la lesión con preservación de dientes, continuidad mandibular y función del nervio mentoniano.
A los 9, 18 y 36 meses se observó remodelación ósea radiográfica sin evidencia clínica ni radiográfica de recurrencia. A los 36 meses, la sensibilidad del nervio mentoniano fue normal y el paciente no reportó alteraciones neurosensoriales. Sin embargo, 36 meses no equivalen a curación definitiva: el propio artículo incorpora seguimiento de 10 años o más porque el OKC puede recidivar tardíamente.
Para CarpuleNet, la enseñanza principal es que un caso clínico debe leerse como una secuencia de decisiones: sospechar, descartar diagnósticos diferenciales, confirmar histológicamente, elegir el nivel de agresividad quirúrgica, proteger estructuras nobles, favorecer cicatrización y planificar vigilancia prolongada. Ni el piezótomo ni el PRF sustituyen la remoción adecuada del epitelio quístico ni el seguimiento a largo plazo.
Qué aprenderá el lector
Reconocer por qué una radiolucidez mandibular bien delimitada necesita diagnóstico diferencial y confirmación histopatológica.
Entender cómo CBCT, aspiración, pruebas clínicas e histología se integran antes de decidir el tratamiento.
Aprender por qué un OKC pequeño y cercano al nervio mentoniano puede manejarse con un abordaje conservador reforzado.
Diferenciar el papel de la enucleación, ostectomía periférica, piezocirugía y PRF dentro de un protocolo quirúrgico.
Comprender que la ausencia de recidiva a 36 meses es favorable, pero no cierra el seguimiento de un OKC.
Evitar interpretar un caso clínico como prueba de superioridad terapéutica.
Conocimientos previos esenciales
Qué es un quiste odontogénico queratoquístico
El quiste odontogénico queratoquístico, abreviado OKC por sus siglas en inglés, es una lesión odontogénica intraósea benigna, pero clínicamente importante por su comportamiento localmente agresivo y por su tendencia a recurrir. Puede crecer dentro de la mandíbula siguiendo espacios medulares, con expansión clínica relativamente discreta. Por eso, una mucosa casi normal o una tumefacción leve no descartan una lesión relevante.
Nota didáctica sobre la clasificación
El OKC fue clasificado previamente por la OMS como tumor odontogénico queratoquístico debido a su agresividad local, recurrencia y alteraciones moleculares. Posteriormente fue reclasificado como quiste odontogénico del desarrollo porque la evidencia no fue suficiente para mantenerlo como neoplasia verdadera. Esta historia explica por qué clínicamente se comporta de forma más agresiva que muchos quistes, aunque actualmente se denomine “quiste”.
Cuándo sospechar síndrome de Gorlin-Goltz
En pacientes jóvenes, con OKC múltiples, recurrencias, historia familiar, alteraciones cutáneas o hallazgos craneofaciales, debe considerarse la posibilidad de síndrome de Gorlin-Goltz y derivar para evaluación médica/genética según el contexto. En este caso no se describió un patrón sindrómico.
Ahora sí, pasemos directamente a lo que dice el caso clínico
1. Presentación clínica del paciente
| Dato clínico | Información del caso |
|---|---|
| Paciente | Hombre de 54 años. |
| Motivo de consulta | Dolor sordo espontáneo en región posterior mandibular izquierda, especialmente zona premolar. |
| Exploración extraoral | Simetría facial, sin linfadenopatía ni fístula. Apertura bucal normal y sin signos de trastorno temporomandibular. |
| Exploración intraoral | Leve tumefacción entre dientes de la región premolar mandibular izquierda, mucosa de cobertura normal y leve recesión gingival generalizada. |
| Neurosensibilidad | Sin alteración sensitiva preoperatoria del nervio mentoniano. |
| Imagen | Radiolucidez bien delimitada de 1,5 x 1,7 x 0,9 cm en CBCT, cercana al nervio mentoniano, sin compromiso directo. |
| Aspiración | Contenido espeso, amarillento y queratinoso, compatible con sospecha de OKC. |
2. Diagnóstico diferencial que debía considerarse
| Diagnóstico diferencial | Por qué podía parecerse | Cómo se diferencia |
|---|---|---|
| Quiste radicular | Lesión periapical relacionada con raíces. | Vitalidad, historia pulpar, relación con infección endodóntica e histología. |
| Quiste periodontal lateral | Puede aparecer entre raíces de dientes vitales. | Tamaño, localización y confirmación histológica. |
| Quiste dentígero | Radiolucidez odontogénica bien delimitada. | Relación con la corona de un diente incluido. |
| Quiste óseo traumático | Radiolucidez mandibular, a veces incidental. | Cavidad vacía o contenido seroso; diagnóstico quirúrgico/histológico. |
| Ameloblastoma | Puede ser radiolúcido, expansivo y agresivo. | Patrón radiográfico, comportamiento y diagnóstico histológico. |
| Granuloma central de células gigantes | Radiolucidez mandibular expansiva. | Edad, localización, datos clínicos e histología. |
| Lesión vascular intraósea | Puede simular una radiolucidez intraósea. | La aspiración es clave antes de intervenir quirúrgicamente. |
3. Diagnóstico final del caso
Quiste odontogénico queratoquístico mandibular secundariamente inflamado, localizado en región premolar mandibular izquierda, cercano al nervio mentoniano, sin parestesia preoperatoria y sin evidencia histológica de atipia, malignidad, proliferación ameloblástica ni quistes satélite en la muestra analizada.
4. Problemas clínicos principales
Lesión radiolúcida mandibular con sospecha odontogénica.
Cercanía al nervio mentoniano.
Dientes relacionados con el defecto y deseo del paciente de conservarlos.
Necesidad de diagnóstico histológico definitivo.
Riesgo de recurrencia propio del OKC.
Defecto óseo residual después de la enucleación.
Necesidad de seguimiento radiográfico prolongado.
5. Plan de tratamiento propuesto
| Paso | Objetivo clínico |
|---|---|
| 1. CBCT | Confirmar extensión tridimensional, relación con corticales, dientes y nervio mentoniano. |
| 2. Aspiración | Orientar el contenido de la lesión y descartar una lesión vascular antes de cirugía. |
| 3. Discusión con el paciente | Explicar opciones terapéuticas, recurrencia, morbilidad y seguimiento. |
| 4. Endodoncia previa de 34 y 35 | Permitir conservación dentaria y apicectomía durante la cirugía. |
| 5. Enucleación | Eliminar la cápsula quística y enviar tejido a histopatología. |
| 6. Ostectomía periférica | Reducir remanentes epiteliales potenciales en pared ósea. |
| 7. PRF | Apoyar hemostasia y cicatrización del defecto óseo. |
| 8. Control postoperatorio | Vigilar dolor, inflamación, infección y sensibilidad nerviosa. |
| 9. Seguimiento prolongado | Detectar recurrencia tardía mediante controles clínicos y radiográficos. |
6. ¿Por qué este caso permitía un abordaje conservador reforzado?
La lesión era relativamente pequeña y bien delimitada.
No había parestesia ni déficit del nervio mentoniano.
No se describió síndrome asociado.
El paciente quería conservar dientes y rechazó una estrategia más radical.
La continuidad mandibular no estaba comprometida.
La lesión estaba cerca del nervio, por lo que aumentar agresividad podía aumentar morbilidad.
Se planificó seguimiento prolongado, condición indispensable en OKC.
Este razonamiento no aplica igual a OKC grandes, multiloculares, recurrentes, sindrómicos, con perforación cortical extensa, invasión de tejidos blandos, compromiso de estructuras críticas o mala adherencia al seguimiento.
7. Comparación didáctica de tratamientos del OKC
| Tratamiento | Ventaja | Limitación |
|---|---|---|
| Enucleación sola | Simple, conservadora y de baja morbilidad. | Puede dejar remanentes epiteliales. |
| Marsupialización/descompresión | Reduce tamaño y riesgo quirúrgico en lesiones grandes. | Requiere cooperación prolongada y posible segundo tiempo. |
| Enucleación + ostectomía periférica | Remueve lesión y capa ósea periférica con posible epitelio residual. | Más agresiva que enucleación sola. |
| Carnoy | Cauteriza remanentes epiteliales. | Riesgo químico y neurotoxicidad; precaución cerca de nervios. |
| Crioterapia | Devitaliza remanentes epiteliales. | Puede debilitar el hueso temporalmente. |
| 5-FU tópico | Alternativa prometedora con menor morbilidad en algunos reportes. | Requiere más validación clínica. |
| Resección | Menor recurrencia en algunas series. | Alta morbilidad estética, funcional y reconstructiva. |
8. Protocolo quirúrgico realizado
| Fase | Qué se hizo | Por qué importa |
|---|---|---|
| Acceso | Colgajo de espesor total con incisión sulcular y una incisión oblicua mesial al canino. | Permite exposición controlada de la cortical y acceso a la lesión. |
| Ventana ósea | Se amplió una perforación cortical con piezótomo. | Busca acceso preciso y menor riesgo relativo para tejidos blandos. |
| Enucleación | Se removió la lesión con cureta quirúrgica. | Permite retirar la cápsula y obtener muestra diagnóstica. |
| Apicectomía | Se realizó en dientes 34 y 35. | Se relaciona con la conservación de dientes involucrados en el campo quirúrgico. |
| Ostectomía periférica | Se usó punta diamantada grande del piezótomo. | Reduce posibles restos epiteliales de la pared ósea. |
| Irrigación | Lavado abundante con solución salina. | Disminuye detritos quirúrgicos y favorece limpieza del lecho. |
| PRF | Se empaquetó el defecto con fibrina rica en plaquetas. | Actúa como matriz autóloga de cicatrización, no como terapia anti-recidiva. |
| Sutura | Reposición del colgajo y sutura con ácido poliglicólico 4/0. | Cierre primario para protección del defecto. |
9. Papel real del piezótomo y del PRF
10. Seguimiento y desenlaces clínicos
| Momento | Hallazgos reportados | Interpretación prudente |
|---|---|---|
| 9 meses | OPG y CBCT mostraron remodelación ósea sin evidencia de recurrencia. | Evolución favorable temprana, pero seguimiento todavía insuficiente para cerrar el caso. |
| 18 meses | OPG mostró regeneración ósea normal en el sitio intervenido. | Indica buena reparación radiográfica progresiva. |
| 36 meses | CBCT mostró remodelación del defecto sin recurrencia; sensibilidad normal del nervio mentoniano; sin cambios oclusales reportados. | Resultado favorable a mediano plazo, pero no equivale a curación definitiva. |
| Plan futuro | Seguimiento clínico y radiográfico durante 10 años o más. | Necesario porque el OKC puede recidivar tardíamente. |
11. Protocolo de seguimiento que debe aprenderse
En OKC no basta con revisar la herida. Deben vigilarse:
dolor nuevo o persistente;
aumento de volumen;
drenaje o infección;
parestesia en territorio del nervio mentoniano;
movilidad dental o cambios oclusales;
nueva radiolucidez en OPG o CBCT;
aumento de una radiolucidez previa;
pérdida de trabeculación;
adelgazamiento o perforación cortical;
ausencia de reducción progresiva del defecto.
12. Qué muestran las figuras del artículo
| Figura | Qué enseña clínicamente |
|---|---|
| Figura 1 | Muestra tumefacción clínica discreta y CBCT con lesión radiolúcida bien delimitada cercana a dientes premolares y al nervio mentoniano. Enseña que una lesión importante puede tener signos clínicos leves. |
| Figura 2 | Muestra el protocolo quirúrgico: colgajo, ventana ósea, enucleación, PRF y sutura. Es la figura más útil para aprender la secuencia operatoria. |
| Figura 3 | Muestra la histología típica del OKC: epitelio paraqueratinizado corrugado, capa basal en empalizada e inflamación. Enseña que la confirmación es microscópica. |
| Figura 4 | Muestra controles radiográficos a 18 y 36 meses con remodelación del defecto y ausencia de recurrencia visible. Enseña que el seguimiento radiográfico forma parte del tratamiento. |
13. Qué sí aporta este caso
Muestra un protocolo conservador reforzado para un OKC pequeño y seleccionado.
Enseña la utilidad del CBCT para planificar cirugía cerca del nervio mentoniano.
Ilustra el valor de la aspiración antes de tratar una lesión radiolúcida.
Documenta el uso de piezocirugía para ventana ósea y ostectomía periférica.
Presenta PRF como apoyo de cicatrización del defecto.
Refuerza que el seguimiento radiográfico prolongado es parte del tratamiento.
14. Qué NO debe concluirse
No debe concluirse que esta técnica sea superior a Carnoy, crioterapia, 5-FU, marsupialización, descompresión o resección.
No debe concluirse que el PRF reduzca por sí solo la recurrencia del OKC.
No debe concluirse que el piezótomo elimine el riesgo de daño neurosensorial.
No debe concluirse que 36 meses sin recurrencia equivalen a curación definitiva.
No debe extrapolarse este caso a OKC grandes, sindrómicos, multiloculares, recurrentes o con invasión de tejidos blandos.
No debe tratarse una radiolucidez mandibular como OKC definitivo sin histopatología.
15. Errores clínicos que este caso ayuda a evitar
Tratar una radiolucidez mandibular sin diagnóstico histológico.
No aspirar una lesión intraósea antes de intervenirla.
Ignorar la relación con el nervio mentoniano.
Confundir cicatrización de tejidos blandos con resolución ósea.
Dar de alta temprano a un paciente con OKC.
Presentar PRF como terapia anti-recidiva.
Elegir resección agresiva en todos los OKC sin valorar morbilidad.
Elegir enucleación simple en lesiones de alto riesgo sin considerar adyuvantes.
16. Aplicación clínica para odontología
| Pregunta clínica | Respuesta práctica |
|---|---|
| ¿Cuándo sospechar OKC? | Ante radiolucidez bien delimitada, especialmente mandibular posterior/premolar, a veces con pocos síntomas y posible contenido queratinoso. |
| ¿Qué no debe faltar antes de tratar? | CBCT, aspiración cuando corresponda, evaluación de dientes, relación con nervios y confirmación histopatológica. |
| ¿Cuándo considerar abordaje conservador reforzado? | Lesión seleccionada, no sindrómica, sin gran destrucción, sin invasión de tejidos blandos y con posibilidad de seguimiento. |
| ¿Qué aporta la ostectomía periférica? | Busca eliminar una capa ósea que podría contener restos epiteliales microscópicos. |
| ¿Qué aporta el PRF? | Puede favorecer hemostasia y cicatrización, pero no reemplaza cirugía ni seguimiento. |
| ¿Cuál es el punto más importante después de operar? | Seguimiento clínico y radiográfico prolongado, idealmente por 10 años o más. |
17. Limitaciones importantes del caso
Es un solo caso clínico; no calcula tasas de éxito, complicaciones ni recurrencia.
No tiene grupo comparador con enucleación sola, Carnoy, crioterapia, 5-FU, marsupialización o resección.
No mide dolor, edema o trismus con escalas estandarizadas; por tanto, no demuestra que PRF o piezocirugía reduzcan morbilidad frente a otra técnica.
El seguimiento de 36 meses es favorable, pero no suficiente para descartar recurrencia tardía.
La remodelación observada es radiográfica; no hay confirmación histológica del hueso regenerado.
La ausencia de quistes satélite en la muestra no descarta remanentes microscópicos en la pared ósea.
18. Conclusión didáctica final
Este caso clínico enseña que el manejo de un OKC mandibular no debe basarse en una receta única, sino en un razonamiento diagnóstico y quirúrgico ordenado. La lesión se estudió con examen clínico, pruebas de vitalidad, aspiración y CBCT; se confirmó con histología; y se trató con un enfoque conservador reforzado que buscó conservar dientes, proteger el nervio mentoniano, eliminar el epitelio quístico y favorecer la cicatrización del defecto.
La evolución a 36 meses fue favorable, con remodelación radiográfica del defecto y sin signos de recurrencia, pero esto no equivale a curación definitiva. En OKC, el seguimiento prolongado forma parte del tratamiento. Para CarpuleNet, la enseñanza práctica es que el éxito de un caso clínico no está solo en la técnica quirúrgica, sino en saber diagnosticar, elegir el nivel de agresividad adecuado, explicar riesgos al paciente, controlar estructuras nobles y vigilar durante años.
Artículo resumido
Abdelfadil E, Alsharif M, Alsharif AT, Mourad S. Management of a Mandibular Odontogenic Keratocyst with Enucleation, Piezotome-Assisted Peripheral Ostectomy, and Platelet-Rich Fibrin—A Case Report. Dentistry Journal. 2025;13:536. DOI: 10.3390/dj13110536.