OSTEONECROSIS DE LOS MAXILARES ASOCIADA A DENOSUMAB
¿Cuándo conviene realizar cirugía dentoalveolar para reducir el riesgo de MRONJ en pacientes osteoporóticos tratados con denosumab?
1. Respuesta rápida
Este estudio retrospectivo evaluó el momento más seguro para realizar procedimientos dentoalveolares en pacientes con osteoporosis tratados con denosumab. El mensaje clínico central es muy práctico: en esta cohorte, todos los casos de osteonecrosis de los maxilares relacionada con medicamentos (MRONJ) asociados a procedimientos dentoalveolares ocurrieron cuando la cirugía se realizó en el periodo temprano posterior a la inyección. El resumen del artículo lo expresa como dentro de los primeros 3 meses; en la discusión, los autores especifican que los casos se concentraron dentro de los primeros 2 meses. En ambos casos, el mensaje clínico es el mismo: el periodo temprano postinyección fue el de mayor riesgo observado.
El intervalo entre la última dosis de denosumab y la cirugía fue un factor protector importante. El grupo que desarrolló MRONJ fue intervenido, en promedio, a los 2,03 ± 0,75 meses después de la inyección, mientras que el grupo sin MRONJ fue intervenido a los 5,74 ± 0,95 meses. En el modelo multivariable a nivel de intervención, un mayor retraso entre inyección y cirugía se asoció con menor riesgo: OR 0,35; IC 95 %: 0,16–0,77; p = 0,0089. Esto significa una reducción aproximada de 65 % en las odds, no una reducción absoluta del riesgo.
Los autores proponen evitar cirugías electivas que involucren hueso durante los primeros 4 meses posteriores a denosumab y consideran que una ventana clínica razonable podría ubicarse entre los meses 4 y 5. La interpretación debe ser prudente: operar después del cuarto mes no garantiza riesgo cero, y retrasar demasiado la siguiente dosis puede aumentar el riesgo de fracturas vertebrales por efecto rebote. La clave no es “quitar el medicamento”, sino coordinar el momento quirúrgico entre odontólogo, cirujano oral/maxilofacial y médico tratante.
2. Conocimientos previos para comprender el artículo
2.1 ¿Qué es denosumab y por qué importa al odontólogo?
Denosumab es un anticuerpo monoclonal que bloquea RANKL, una señal esencial para la formación y actividad de los osteoclastos. Al reducir la actividad osteoclástica, disminuye la resorción ósea y ayuda a prevenir fracturas en pacientes con osteoporosis.
Desde el punto de vista odontológico, esto importa porque los maxilares son huesos sometidos a microtrauma, infección, remodelación constante y procedimientos invasivos. Cuando el recambio óseo está suprimido, una extracción, un implante, una cirugía de regeneración ósea o una exposición de implante pueden convertirse en eventos desencadenantes de MRONJ.
2.2 ¿Qué es MRONJ?
MRONJ significa medication-related osteonecrosis of the jaw u osteonecrosis de los maxilares relacionada con medicamentos. Según la definición usada por los autores, basada en AAOMS 2022, implica hueso expuesto o hueso que puede sondarse a través de una fístula intraoral o extraoral, persistente por más de 8 semanas, en pacientes con antecedente de fármacos antirresortivos o antiangiogénicos, sin radioterapia maxilofacial ni metástasis evidente en los maxilares.
Clínicamente puede aparecer como exposición ósea, dolor, infección, supuración, fístula, movilidad dental, secuestros óseos, retraso de cicatrización o lesión alrededor de implantes. No siempre inicia de forma dramática; por eso la prevención y el seguimiento son esenciales.
2.3 ¿Por qué el tiempo quirúrgico es tan importante con denosumab?
A diferencia de los bisfosfonatos, denosumab no se incorpora de forma permanente a la matriz ósea. Su efecto es potente pero reversible. Después de la inyección, la supresión del recambio óseo es intensa; con el paso de los meses, la actividad de remodelación comienza a recuperarse. Por eso el momento de la cirugía puede modificar el riesgo biológico de cicatrización ósea.
El problema es que denosumab también tiene un fenómeno de rebote: si se retrasa o suspende demasiado, puede haber aumento rápido del recambio óseo, pérdida de densidad mineral y mayor riesgo de fracturas vertebrales. El artículo cita estudios observacionales donde el riesgo de fracturas vertebrales fue aproximadamente 3 a 5 veces mayor en pacientes que discontinuaron denosumab frente a quienes continuaron el tratamiento. Por tanto, retrasar la siguiente dosis no es una decisión odontológica aislada.
2.4 La cirugía dentoalveolar no es solo extracción dental
En este estudio se consideraron procedimientos que involucran hueso: extracción dental, colocación de implantes, extracción de implantes, exposición de implantes y aumento óseo. La pregunta no fue únicamente “¿puedo extraer?”, sino “¿cuándo conviene intervenir el hueso dentoalveolar en un paciente bajo denosumab?”.
3. Ahora sí, pasemos directamente a lo que dice el artículo
3.1 ¿Qué quiso investigar el estudio?
El objetivo fue evaluar el mejor momento para realizar intervenciones dentoalveolares en pacientes con osteoporosis tratados con denosumab, buscando reducir el riesgo de MRONJ sin provocar un retraso excesivo de la terapia que aumente el riesgo de fracturas por rebote.
3.2 Diseño del estudio
| Elemento | Descripción |
|---|---|
| Tipo de estudio | Cohorte retrospectiva en un centro terciario. |
| Periodo | Pacientes atendidos o derivados entre 2013 y 2023. |
| Población | Pacientes con osteoporosis tratados con denosumab, no pacientes oncológicos. |
| Cohorte total | 258 pacientes. |
| Subgrupo quirúrgico | 91 pacientes sometidos a 185 intervenciones dentoalveolares. |
| Seguimiento mínimo | Al menos 1 año. |
| Exclusiones principales | Denosumab por indicación oncológica, tratamiento antineoplásico activo, radioterapia maxilofacial. |
| Definición de MRONJ | Criterios AAOMS 2022. |
El análisis tuvo dos niveles. Primero, un nivel de paciente, donde se evaluó la cohorte completa. Segundo, un nivel de intervención, porque un mismo paciente podía tener más de un procedimiento dentoalveolar. Para este segundo nivel se usaron modelos que consideran la correlación de múltiples intervenciones dentro del mismo paciente.
4. Características principales de la muestra
| Dato | Resultado |
|---|---|
| Pacientes totales | 258 |
| Edad media | 71,35 ± 8,26 años |
| Sexo femenino | 91,47 % |
| Pacientes con intervención dentoalveolar | 91 pacientes (35,27 %) |
| Intervenciones dentoalveolares | 185 procedimientos |
| Inyecciones de denosumab promedio | 6,33 ± 5,05 |
| Duración media de fármacos antirresortivos | 9,16 ± 5,46 años |
| Hipertensión | 44,57 % |
| Diabetes mellitus | 20,54 % |
| MRONJ en cohorte total | 14/258 = 5,43 % |
| MRONJ por intervención | 14/185 = 7,57 % |
| Duración ARD en MRONJ vs sin MRONJ | 14,58 ± 7,01 años vs 8,88 ± 5,24 años |
5. Resultados principales interpretados clínicamente
5.1 Frecuencia de MRONJ
En la cohorte total, MRONJ apareció en 14 de 258 pacientes, equivalente a 5,43 %. En el subgrupo de 91 pacientes que sí recibieron intervenciones dentoalveolares, los 14 casos representan aproximadamente 15,4 %. A nivel de intervención, hubo MRONJ en 14 de 185 procedimientos, equivalente a 7,57 %, porque algunos pacientes aportaron más de un procedimiento al análisis. No se observaron casos en pacientes que no tuvieron cirugía dentoalveolar.
Esto refuerza una idea ya conocida: las intervenciones invasivas sobre hueso son eventos precipitantes importantes de MRONJ en pacientes con terapia antirresortiva. Sin embargo, el diseño retrospectivo no permite afirmar causalidad absoluta ni cuantificar con precisión el riesgo individual de cada procedimiento. El estudio va un paso más allá: no solo pregunta si hubo cirugía, sino cuándo se hizo respecto a la última inyección de denosumab.
5.2 El tiempo desde la última inyección fue el factor clave
| Hallazgo | Interpretación odontológica |
|---|---|
| Todos los casos de MRONJ ocurrieron en el periodo temprano postinyección: el abstract lo resume como dentro de 3 meses y la discusión lo especifica como dentro de 2 meses. | El periodo temprano postinyección fue el de mayor riesgo observado; la diferencia 2/3 meses debe leerse como un matiz interno del artículo, no como contradicción clínica central. |
| El intervalo promedio fue 2,03 ± 0,75 meses en el grupo MRONJ vs 5,74 ± 0,95 meses en el grupo sin MRONJ. | La separación temporal entre inyección y cirugía fue uno de los datos más claros para explicar el riesgo observado. |
| El retraso de la intervención dentoalveolar fue protector: OR 0,35; IC 95 %: 0,16-0,77; p = 0,0089. | Un mayor intervalo se asoció con menores odds de MRONJ; los autores lo interpretan como reducción aproximada de 65 % en odds, no como reducción absoluta del riesgo. |
| No hubo casos cuando las intervenciones se realizaron al menos 4 meses después de la última inyección. | Es una señal clínica retrospectiva útil, pero no una garantía individual de seguridad. |
| El número de inyecciones de denosumab no fue predictor independiente. | En denosumab, el momento de la cirugía podría pesar más que el número acumulado de dosis; esto no debe extrapolarse automáticamente a bifosfonatos. |
La interpretación más importante es que denosumab tiene un comportamiento temporal distinto al de los bisfosfonatos. Como su efecto no depende de una unión permanente a la matriz ósea, la ventana quirúrgica puede tener más relevancia que la acumulación del fármaco en el hueso.
5.3 Duración acumulada de terapia antirresortiva: un factor de riesgo fuerte
La duración acumulada de tratamiento con fármacos antirresortivos, especialmente por exposición previa prolongada a bifosfonatos antes de denosumab, fue un factor de riesgo independiente. A nivel de paciente, cada año adicional de terapia antirresortiva se asoció con mayor riesgo de MRONJ (OR 1,25; IC 95 %: 1,10-1,41; p < 0,001). En el análisis por paciente, la duración media de ARD fue de 14,58 ± 7,01 años en quienes desarrollaron MRONJ frente a 8,88 ± 5,24 años en quienes no la desarrollaron.
Este punto es central: todos los pacientes que desarrollaron MRONJ habían recibido bifosfonatos previamente durante periodos prolongados. Por tanto, el riesgo observado no debe atribuirse a denosumab aislado, sino probablemente a una combinación de terapia antirresortiva secuencial, historia acumulada de bifosfonatos, cirugía dentoalveolar, inflamación local y momento quirúrgico.
5.4 ¿Importó el tipo de procedimiento?
En el análisis multivariable no se encontró asociación estadísticamente significativa entre el tipo específico de procedimiento dentoalveolar y MRONJ. Es decir, en esta cohorte no fue el tipo de cirugía lo que explicó mejor el riesgo, sino el momento en que se realizó respecto a denosumab y la duración previa de terapia antirresortiva.
Esto no significa que todas las cirugías tengan exactamente el mismo riesgo biológico. Significa que, con los datos disponibles y el número de casos, el estudio no pudo demostrar que extracción, implante, injerto o exposición de implante fueran predictores independientes más fuertes que el tiempo quirúrgico.
5.5 Implantes: un matiz importante
En el análisis univariable, la presencia previa de implantes en el sitio se asoció con mayor riesgo: OR 2,45; p = 0,044. En el análisis multivariable perdió significación estadística: OR 6,30; p = 0,079, con intervalo amplio, lo que sugiere una señal posible pero no una conclusión definitiva. Los autores discuten que el problema puede no ser solo la colocación quirúrgica inicial, sino también la presencia de implantes ya integrados que pueden actuar como foco inflamatorio crónico, especialmente si existe periimplantitis.
Esto es muy relevante para odontología: un implante en un paciente antirresortivo no debe evaluarse solo el día de la cirugía. También requiere mantenimiento, control periimplantario, higiene, radiografías cuando estén indicadas y vigilancia prolongada. Aun así, el estudio no midió de forma detallada severidad de periimplantitis, profundidad de sondaje, pérdida ósea periimplantaria ni calidad de higiene.
6. La “ventana terapéutica”: cómo entenderla sin simplificar demasiado
La propuesta del artículo puede resumirse así: evitar procedimientos electivos que involucren hueso durante los primeros 4 meses después de la inyección de denosumab. Si el procedimiento puede planificarse, los autores sugieren una ventana entre los meses 4 y 5 posteriores a la inyección. Esta ventana 4-5 meses es una propuesta basada en datos retrospectivos y lógica farmacológica; todavía necesita validación prospectiva antes de convertirse en una regla universal.
El gráfico del artículo resume la lógica de manejo: evitar el periodo temprano de alto riesgo, considerar la cirugía alrededor del cuarto mes, permitir cicatrización mucosa de aproximadamente 6-8 semanas y reanudar denosumab después de la cicatrización para no prolongar excesivamente el riesgo de rebote. Si se programa una cirugía cerca del mes 6 y luego se esperan 6 a 8 semanas de cicatrización, la siguiente dosis podría retrasarse hasta el mes 8 o 9, aumentando la exposición al efecto rebote.
| Momento | Riesgo/beneficio según el artículo |
|---|---|
| 0-3 meses después de denosumab | Periodo temprano de mayor riesgo observado. El abstract lo describe como 0-3 meses y la discusión concentra los casos dentro de los primeros 2 meses. |
| 4-5 meses después de denosumab | Ventana propuesta por los autores para cirugía electiva: balancea menor MRONJ observada y menor retraso de la siguiente dosis. No es una regla universal validada prospectivamente. |
| 5-6 meses o más | Puede coincidir con recuperación del recambio óseo, pero si se suma cicatrización puede retrasar excesivamente la siguiente dosis y aumentar riesgo de rebote. |
| Después de cirugía | Los autores proponen reanudar denosumab después de cicatrización mucosa adecuada, aproximadamente 6-8 semanas, pero siempre coordinado con el médico tratante. |
7. Aplicación clínica para odontólogos
7.1 Antes de planificar una cirugía dentoalveolar
Confirmar que el paciente usa denosumab por osteoporosis y no por indicación oncológica. Este estudio no aplica a pacientes oncológicos tratados con denosumab en dosis altas, típicamente 120 mg mensual, porque esta cohorte corresponde a osteoporosis, usualmente 60 mg cada 6 meses.
Registrar fecha exacta de la última inyección y fecha prevista de la siguiente dosis.
Indagar exposición previa a bisfosfonatos y duración total de terapia antirresortiva. La historia acumulada importa mucho.
Evaluar urgencia: no es lo mismo una extracción electiva que una infección aguda con riesgo de diseminación.
Optimizar control del foco: periodontitis, periimplantitis, caries avanzada, trauma protésico, movilidad o abscesos deben tratarse con enfoque preventivo.
Coordinar con el médico para decidir si la intervención puede realizarse en la ventana de menor riesgo sin prolongar demasiado la pausa terapéutica.
7.2 Si la cirugía es electiva
El enfoque más prudente, según los datos de este estudio, es evitar la cirugía durante los primeros 4 meses posteriores a denosumab. Si el caso puede esperar, el intervalo 4-5 meses puede ofrecer un equilibrio entre menor riesgo observado de MRONJ y menor retraso de la siguiente dosis. Sin embargo, operar al cuarto mes no garantiza ausencia de MRONJ; es una señal clínica retrospectiva, no una garantía individual.
7.3 Si la cirugía es urgente
El estudio no debe interpretarse como una prohibición absoluta de operar antes de los 4 meses. Si hay infección, celulitis, dolor severo, absceso progresivo, compromiso sistémico o riesgo anatómico, el control del foco puede ser necesario. En esos casos se debe informar el riesgo, actuar con técnica atraumática, controlar infección, asegurar seguimiento estrecho y coordinar con el equipo médico.
7.4 Cuidados odontológicos preventivos
Realizar evaluación dental antes de iniciar denosumab cuando sea posible.
Tratar focos infecciosos y dientes de mal pronóstico antes de la terapia antirresortiva.
Mantener controles periodontales y periimplantarios regulares.
Evitar prótesis traumáticas o mal adaptadas.
Educar al paciente para avisar si presenta exposición ósea, dolor persistente, fístula, supuración o retraso de cicatrización.
Documentar fecha de inyección, plan quirúrgico, consentimiento y comunicación con médico tratante.
8. Qué NO debe concluirse
| No debe concluirse | Explicación |
|---|---|
| Que todo paciente con denosumab desarrollará MRONJ | MRONJ ocurrió en una minoría, aunque el riesgo aumentó claramente en pacientes sometidos a cirugía dentoalveolar temprana. |
| Que denosumab debe suspenderse indefinidamente antes de una cirugía dental | La suspensión prolongada puede desencadenar efecto rebote y aumentar riesgo de fracturas vertebrales. |
| Que el odontólogo puede modificar denosumab sin consultar al médico | La decisión afecta salud ósea sistémica y debe coordinarse interdisciplinariamente. |
| Que operar antes de 4 meses está absolutamente prohibido | En urgencias infecciosas o dolorosas, el control del foco puede ser necesario; el estudio orienta sobre cirugía electiva y riesgo. |
| Que la ventana 4-5 meses ya es una regla universal | Es una propuesta basada en una cohorte retrospectiva de un solo centro y necesita validación prospectiva. |
| Que el tipo de cirugía no importa en ningún caso | El estudio no encontró asociación independiente, pero el tamaño muestral y el número de eventos limitan comparaciones por procedimiento. |
| Que los resultados aplican a pacientes oncológicos con denosumab | Fueron excluidos; los pacientes oncológicos reciben dosis y esquemas distintos con riesgo diferente. |
| Que los implantes son siempre seguros o siempre contraindicados | El riesgo depende de mantenimiento, inflamación periimplantaria, antecedentes, tiempo quirúrgico y seguimiento. |
| Que el riesgo se debe solo a denosumab | Todos los casos de MRONJ tenían exposición prolongada previa a bisfosfonatos, lo que actúa como factor acumulativo/confusor. |
| Que operar al cuarto mes garantiza ausencia de MRONJ | En esta cohorte no hubo casos después de 4 meses, pero el número de eventos fue pequeño y el diseño retrospectivo. |
| Que la ventana 4-5 meses reemplaza la evaluación individual | La decisión depende de urgencia, infección, exposición previa a bifosfonatos, comorbilidades, cicatrización, técnica quirúrgica y coordinación médica. |
| Que se pueden colocar implantes con seguridad solo por esperar 4 meses | El estudio no valida protocolos universales de implantología en denosumab; los implantes requieren evaluación de riesgo, control inflamatorio y mantenimiento prolongado. |
| Que basta medir CTX para decidir el momento quirúrgico | El artículo menciona recuperación de marcadores de recambio óseo, pero no validó CTX como prueba individual para autorizar cirugía. |
| Que los resultados aplican a procedimientos no quirúrgicos | El estudio evaluó procedimientos dentoalveolares que involucran hueso, no restauraciones, endodoncia no quirúrgica, profilaxis o ajustes protésicos. |
9. Limitaciones importantes del artículo
Es un estudio retrospectivo; depende de registros clínicos y puede tener sesgo de documentación.
Proviene de un solo centro terciario, donde pueden concentrarse pacientes más complejos o derivados por complicaciones.
El número total de casos de MRONJ fue pequeño: 14 casos, lo que limita la potencia estadística para detectar otros factores de riesgo.
Todos los pacientes con MRONJ tenían exposición previa prolongada a bisfosfonatos; esto dificulta separar el efecto puro de denosumab del efecto acumulado de terapia antirresortiva secuencial.
No es un ensayo clínico y no asignó aleatoriamente el momento quirúrgico; por tanto, muestra asociación, no causalidad definitiva.
No se evaluaron de manera estandarizada variables odontológicas como técnica quirúrgica atraumática, cierre primario, uso de colgajo, alveoloplastia, antibióticos perioperatorios, clorhexidina, PRF, sutura, tamaño del defecto, complejidad quirúrgica, higiene, periodontitis activa, severidad de periimplantitis o protocolo exacto de cicatrización.
No aplica a pacientes oncológicos tratados con denosumab de alta dosis ni a pacientes bajo quimioterapia, inmunoterapia o radioterapia maxilofacial.
La ventana 4-5 meses debe considerarse una propuesta clínica razonable, no una regla definitiva universal.
La mayoría de casos fueron estadios 1 o 2, con solo un caso estadio 3; este dato es descriptivo y no debe interpretarse como promesa de mejor pronóstico.
La distribución maxila/mandíbula fue inesperada, con más casos en maxila que en mandíbula; debe verse como una observación de muestra pequeña, no como cambio definitivo del patrón anatómico de MRONJ.
El estudio se centró en procedimientos dentoalveolares que involucran hueso; no permite estimar el riesgo de tratamientos no quirúrgicos como restauraciones, profilaxis, endodoncia no quirúrgica o ajustes protésicos.
No se evaluó CTX ni otros marcadores de recambio óseo como herramienta individual para autorizar o posponer cirugía.
No hubo asignación aleatoria del momento quirúrgico; el momento pudo depender de urgencia, clínica, criterio médico o sesgo de selección.
10. Qué aprendemos para la práctica clínica
El artículo enseña que la cirugía dentoalveolar en pacientes con denosumab no debe decidirse solo por la necesidad dental. Debe integrarse una línea de tiempo farmacológica. Saber cuándo fue la última inyección y cuándo corresponde la siguiente puede ser tan importante como saber qué diente se va a extraer.
También recuerda que el riesgo de MRONJ no es únicamente “medicamento + extracción”. Es una interacción entre fármaco, tiempo, historia previa de bisfosfonatos, inflamación local, implantes, tipo de tejido, cicatrización y condición sistémica.
Finalmente, el artículo refuerza una idea preventiva: lo ideal no es llegar a extraer en pacientes de riesgo, sino diagnosticar y tratar focos dentales antes de iniciar o durante fases seguras del tratamiento antirresortivo.
11. Conclusión simple
En pacientes osteoporóticos tratados con denosumab, el momento de la cirugía dentoalveolar parece ser un factor decisivo para reducir el riesgo de MRONJ. En esta cohorte, todos los casos ocurrieron cuando la intervención se realizó en el periodo temprano posterior a la inyección, descrito como dentro de los primeros 3 meses en el resumen del artículo y dentro de los primeros 2 meses en la discusión. Retrasar procedimientos electivos hasta al menos 4 meses postinyección, y planificarlos idealmente alrededor de los meses 4-5, puede disminuir el riesgo observado sin retrasar excesivamente la siguiente dosis. Sin embargo, esta ventana es una propuesta retrospectiva, no una garantía absoluta ni una regla universal.
12. Conclusión final
Este artículo es útil para CarpuleNet porque transforma un tema complejo en una pregunta clínica concreta: ¿cuándo operar a un paciente osteoporótico que recibe denosumab? La respuesta no es suspender el medicamento por miedo, ni operar en cualquier momento ignorando el fármaco. La respuesta es planificar.
El estudio muestra que el periodo temprano después de la inyección, especialmente los primeros meses, parece concentrar el mayor riesgo de MRONJ cuando se realizan procedimientos dentoalveolares que involucran hueso. A partir del cuarto mes, el riesgo observado disminuyó de forma importante en esta cohorte. Pero esperar demasiado también puede ser peligroso, porque denosumab no debe interrumpirse indefinidamente: el efecto rebote puede aumentar el riesgo de fracturas vertebrales.
La interpretación debe ser especialmente prudente porque todos los pacientes que desarrollaron MRONJ tenían exposición previa prolongada a bifosfonatos. Por tanto, el riesgo no debe atribuirse a denosumab aislado, sino a la combinación de historia antirresortiva acumulada, cirugía dentoalveolar, inflamación local, implantes y momento quirúrgico.
La enseñanza final es clara: en denosumab, el tiempo es parte del tratamiento. Una extracción, un implante o una cirugía ósea no son solo procedimientos técnicos; son decisiones biológicas que deben ubicarse en el momento más seguro posible para los maxilares y para el esqueleto completo del paciente.
13. Aprendizaje práctico único
14. Bibliografía
Masri D, Rosenfeld E, Adut S, Chaushu G, Tsvetov G, Avishai G, Ghanaiem O, Jonas E, Zlotogorski-Hurvitz A, Muchnik D. The therapeutic window: timing dentoalveolar surgery to minimize MRONJ risk in denosumab-treated osteoporotic patients. JBMR Plus. 2026;10(5):ziag038. doi:10.1093/jbmrpl/ziag038.
Enlace del artículo: https://doi.org/10.1093/jbmrpl/ziag038