MRONJ EN PANORÁMICA Y CBCT
Cuándo la radiografía panorámica es suficiente y cuándo la CBCT aporta más
Respuesta rápida
El artículo comparó la capacidad de la radiografía panorámica y la CBCT para detectar 10 signos radiográficos cualitativos de hueso mandibular afectado por MRONJ: osteólisis, osteoesclerosis, engrosamiento de lámina dura, ensanchamiento del espacio periodontal, alvéolo de extracción persistente, secuestro, formación ósea periostal, estrechamiento del canal dentario inferior, fractura patológica y erosión cortical mandibular.
Se incluyeron 24 pacientes con MRONJ confirmada histopatológicamente: 10 pacientes/14 hemimandíbulas en el grupo de bifosfonatos orales y 14 pacientes/18 hemimandíbulas en el grupo de bifosfonatos intravenosos. Aunque participaron 24 pacientes, varias comparaciones radiográficas se realizaron sobre 32 hemimandíbulas, ya que algunos pacientes aportaban un solo lado mandibular y otros ambos lados.
La mayoría tenía MRONJ avanzada: 19 pacientes estaban en estadio 2 y 5 en estadio 3 según AAOMS. Esto es clave: los resultados describen sobre todo MRONJ ya establecida o avanzada, no cribado temprano en pacientes de riesgo ni estadio 0.
La principal enseñanza del artículo no es que la CBCT sustituya a la panorámica, sino que ambas tienen papeles diferentes. La panorámica identifica adecuadamente muchos signos frecuentes de MRONJ y sigue siendo una buena imagen inicial. La CBCT aporta información adicional cuando es necesario valorar corticales, periostio, fracturas o extensión tridimensional.
El hallazgo principal fue equilibrado: la panorámica fue comparable a CBCT para detectar varios signos frecuentes, como osteólisis, osteoesclerosis, engrosamiento de lámina dura, ensanchamiento periodontal, alvéolo persistente, secuestro y estrechamiento del canal dentario inferior. Comparable no significa idéntico: significa que, en esta muestra, las diferencias observadas no alcanzaron significación estadística para esos parámetros.
CBCT fue claramente superior para detectar formación ósea periostal y erosión cortical mandibular. Además, las tres fracturas patológicas fueron vistas en CBCT y no en panorámica, aunque el número fue pequeño y la diferencia no alcanzó significación estadística.
Conocimientos previos para comprender el artículo
1. ¿Qué es MRONJ?
MRONJ significa osteonecrosis de los maxilares relacionada con medicamentos. Se asocia principalmente a fármacos antirresortivos, como bifosfonatos, y antiangiogénicos. Puede aparecer con hueso expuesto o fístula persistente, infección, dolor, movilidad dental, secuestros óseos, fracturas o cambios radiográficos antes de que toda la extensión clínica sea evidente.
2. ¿Por qué importan las imágenes?
La exploración clínica puede subestimar la extensión ósea. Las imágenes ayudan a detectar cambios estructurales, estimar severidad, planificar cirugía, decidir seguimiento y diferenciar MRONJ de otras condiciones como osteomielitis, osteorradionecrosis, lesiones inflamatorias o cambios posquirúrgicos.
3. ¿Qué diferencia hay entre panorámica y CBCT?
La panorámica es económica, accesible y de menor dosis relativa, pero es bidimensional y tiene superposición. La CBCT ofrece cortes tridimensionales y permite ver cortical vestibular/lingual, periostio, canal dentario inferior, secuestros y fracturas con mayor detalle. Sin embargo, tiene mayor dosis/costo que la panorámica y debe indicarse con una pregunta clínica clara.
4. ¿Qué son signos radiográficos cualitativos?
Son hallazgos visibles que se califican como presentes o ausentes, sin depender de mediciones complejas. En MRONJ incluyen patrones como osteólisis, osteoesclerosis, alvéolos persistentes, secuestros, cambios en lámina dura/PDL, erosión cortical o formación ósea periostal. Son útiles en clínica porque permiten una evaluación rápida, aunque no sustituyen el juicio clínico.
Ahora sí, pasemos directamente a lo que dice el artículo
¿Qué quiso investigar el estudio?
El objetivo fue comparar panorámica y CBCT para detectar 10 parámetros radiográficos cualitativos de hueso mandibular afectado por MRONJ, incluyendo erosión cortical mandibular. Además, los autores evaluaron si la vía de administración del bifosfonato —oral o intravenosa— se relacionaba con mayor número de signos radiográficos.
¿Cómo se realizó?
Los autores revisaron pacientes atendidos entre 2018 y 2020. De 278 pacientes que usaban fármacos antirresortivos o antiangiogénicos, seleccionaron 24 con MRONJ mandibular confirmada histopatológicamente y con panorámica y CBCT disponibles. Se excluyeron pacientes sin tipo de fármaco claro, radioterapia de cabeza y cuello o metástasis en maxilares.
Tres radiólogos orales y maxilofaciales evaluaron las imágenes con escala binaria: 0 si el hallazgo estaba ausente y 1 si estaba presente. Las imágenes panorámicas y CBCT se revisaron con cuatro semanas de separación para reducir sesgo. La evaluación radiográfica se limitó a regiones posteriores mandibulares para evitar superposiciones anteriores y porque MRONJ aparece con mayor frecuencia en esas zonas.
| Elemento | Dato del artículo | Interpretación CarpuleNet |
|---|---|---|
| Diseño | Retrospectivo comparativo de imágenes. | Compara PR vs CBCT; no prueba impacto clínico ni tratamiento. |
| Pacientes | 24 pacientes con MRONJ. | Muestra pequeña, con mayoría estadio 2-3. |
| Unidad analizada | 32 hemimandíbulas. | Los resultados no siempre representan directamente pacientes completos. |
| Confirmación | MRONJ confirmada histopatológicamente. | Alta certeza de diagnóstico de los casos incluidos. |
| Fármacos | Bifosfonatos orales o IV. | Permite comparar vía de administración, pero no todos los fármacos/medicaciones. |
| Región evaluada | Posterior mandibular. | No representa maxilar ni región anterior mandibular. |
| Parámetros | 10 signos cualitativos. | Prácticos para clínica, pero no cuantifican volumen ni severidad total. |
Resultados principales explicados
1. Los signos más frecuentes fueron osteoesclerosis, osteólisis y erosión cortical
En panorámica, los hallazgos más frecuentes fueron osteoesclerosis (75%), osteólisis (69%) y erosión cortical mandibular (66%). En CBCT, el orden cambió: erosión cortical mandibular (100%), osteoesclerosis (78%) y osteólisis (69%). Este cambio muestra que la CBCT detectó mejor la afectación cortical.
2. La CBCT fue superior para formación ósea periostal y erosión cortical
En todos los pacientes, CBCT detectó formación ósea periostal en 44% de las hemimandíbulas, mientras que la panorámica no la detectó. También detectó erosión cortical mandibular en 100%, frente a 66% en panorámica. Ambas diferencias fueron estadísticamente significativas.
La explicación radiológica es sencilla: la formación ósea periostal suele localizarse sobre las superficies vestibular y lingual. La panorámica comprime esas estructuras en una imagen bidimensional, mientras que la CBCT permite observarlas directamente en cortes tridimensionales. Lo mismo ocurre con muchos cambios corticales: pueden quedar ocultos por superposición en 2D, pero hacerse evidentes en cortes axiales, coronales o sagitales.
3. Las fracturas patológicas fueron visibles solo en CBCT
Tres fracturas patológicas se observaron en CBCT y ninguna en panorámica. Aunque la diferencia no fue estadísticamente significativa por el bajo número de fracturas, clínicamente es importante: una fractura o defecto cortical puede pasar inadvertido en una imagen 2D.
4. Para varios signos, panorámica y CBCT fueron comparables
No hubo diferencias significativas entre panorámica y CBCT para osteólisis, osteoesclerosis, engrosamiento de lámina dura, ensanchamiento periodontal, alvéolo persistente, secuestro y estrechamiento del canal dentario inferior. Esto respalda que la panorámica puede ser útil para detectar signos prominentes, especialmente cuando el objetivo es una evaluación inicial amplia.
Pero comparable no debe leerse como igualdad absoluta. En esta muestra, las diferencias no alcanzaron significación estadística; eso no demuestra que ambas modalidades sean idénticas en todos los contextos, equipos, estadios o pacientes.
5. Los pacientes con bifosfonatos intravenosos mostraron más marcadores, pero sin diferencia significativa
Los pacientes que recibían bifosfonatos intravenosos tendieron a mostrar mayor número de signos radiográficos en panorámica y CBCT. Esto es clínicamente plausible porque los bifosfonatos IV se asocian a enfermedad más severa. Sin embargo, en este estudio las diferencias por vía de administración no fueron estadísticamente significativas.
| Hallazgo | Panorámica | CBCT | Lectura clínica |
|---|---|---|---|
| Osteólisis | 69% | 69% | Ambas modalidades la detectaron de forma comparable. |
| Osteoesclerosis | 75% | 78% | Hallazgo frecuente en ambas. |
| Engrosamiento de lámina dura | 34% | 38% | Menos frecuente; puede depender de dentición remanente. |
| Ensanchamiento PDL | 28% | 38% | Sin diferencia significativa. |
| Alvéolo persistente | 22% | 22% | Comparable entre modalidades. |
| Secuestro | 22% | 25% | Comparable en esta muestra. |
| Formación ósea periostal | 0% | 44% | CBCT fue claramente superior por su visión vestibular/lingual. |
| Erosión cortical mandibular | 66% | 100% | CBCT fue claramente superior para corticales. |
| Estrechamiento canal dentario inferior | 41% | 53% | Sin diferencia significativa. |
| Fractura patológica | 0% | 9% | Solo visible en CBCT, aunque n bajo. |
Interpretación clínica de las figuras y tablas
La Figura 1, en la página 3, muestra ejemplos de los signos cualitativos: osteólisis, osteoesclerosis, engrosamiento de lámina dura, ensanchamiento del espacio periodontal, alvéolo persistente, secuestro, formación ósea periostal, estrechamiento del canal dentario inferior y fractura patológica. Su valor didáctico es que convierte los nombres radiológicos en patrones visuales reconocibles.
La Figura 2, en la página 4, explica el índice cortical mandibular de Klemetti: C1 como cortical normal, C2 como erosión leve-moderada con defectos semilunares y C3 como cortical claramente porosa. En el estudio, C2 y C3 se consideraron erosión cortical mandibular.
La Tabla 1, en la página 4, es el corazón del artículo: muestra que CBCT fue superior para formación ósea periostal y erosión cortical, mientras que otros signos fueron comparables. Las Tablas 2 y 3 repiten el análisis separando bifosfonatos orales e intravenosos. La Tabla 4 compara la frecuencia de signos según la vía de administración y muestra tendencias, pero sin diferencias significativas. La Tabla 5 muestra alta concordancia inter e intraobservador, con kappa generalmente entre 0.81 y 1.00.
La Figura 3, en la página 5, ilustra una fractura patológica visible en CBCT en la cortical vestibular mandibular. Es una figura clínicamente importante porque enseña una limitación de la panorámica: los defectos corticales bucolinguales pueden ocultarse o superponerse en 2D.
Aplicación clínica para odontología
| Situación clínica | Conducta prudente |
|---|---|
| Paciente en bifosfonatos con sospecha de MRONJ | La panorámica puede ser imagen inicial útil para identificar signos amplios. |
| Osteólisis u osteoesclerosis evidentes en panorámica | Correlacionar con clínica, exposición ósea/fístula, dolor, infección y medicación. |
| Duda sobre extensión cortical o periostio | Indicar CBCT si la información cambia diagnóstico, severidad o planificación. |
| Sospecha de fractura patológica | Preferir CBCT; la panorámica puede no mostrar fracturas corticales. |
| Planificación quirúrgica | CBCT es más útil para valorar extensión 3D, corticales, canal dentario y secuestros. |
| Paciente con bifosfonatos IV | Mantener vigilancia mayor porque el estudio mostró tendencia a más marcadores radiográficos, aunque sin significación estadística. |
| Paciente con bifosfonatos orales | No minimizar riesgo: también pueden aparecer osteólisis, osteoesclerosis, PDL widening y alvéolos persistentes. |
| Interpretación de lámina dura/PDL | Considerar dentición remanente: múltiples dientes ausentes pueden subestimar estos signos. |
Qué NO debe concluirse del artículo
| No debe concluirse | Por qué |
|---|---|
| Que CBCT debe pedirse a todos los pacientes que usan bifosfonatos. | El estudio evaluó pacientes con MRONJ confirmada, no cribado general. |
| Que panorámica y CBCT son iguales para todo. | CBCT fue superior para periostio, cortical y fracturas. |
| Que una panorámica normal excluye MRONJ. | El estudio no evaluó sensibilidad para descartar enfermedad ni incluyó pacientes en riesgo sin MRONJ. |
| Que panorámica descarta MRONJ si se ve normal. | El estudio no evaluó pacientes sanos/en riesgo ni estadio 0. |
| Que la vía IV produce diferencias radiográficas comprobadas en todos los signos. | Hubo tendencia a más marcadores, pero sin significación estadística. |
| Que los signos radiográficos diagnostican MRONJ solos. | El diagnóstico integra historia farmacológica, clínica, exposición/fístula, exclusiones e imagen. |
| Que el estudio aplica al maxilar superior. | La evaluación se centró en regiones posteriores mandibulares. |
| Que CBCT mide severidad completa o volumen de lesión. | El estudio puntuó presencia/ausencia de signos cualitativos, no volumen ni extensión cuantitativa. |
| Que incluye MRONJ temprana. | La mayoría fue estadio 2 y 3; no hubo pacientes Stage 0 o Risk Group con ambas imágenes. |
Limitaciones importantes
La muestra fue pequeña: 24 pacientes y 32 hemimandíbulas.
El estudio fue retrospectivo y de un solo centro.
El estudio no permite saber qué modalidad detecta mejor MRONJ temprana, pacientes en grupo de riesgo o estadio 0, porque prácticamente todos los casos correspondían a enfermedad establecida: estadios 2 y 3.
La evaluación se limitó a regiones posteriores mandibulares; no representa todo el maxilar ni toda la mandíbula anterior.
No hubo grupo control de pacientes usuarios de bifosfonatos sin MRONJ.
El registro clínico no contenía información completa sobre la historia dental previa al desarrollo de MRONJ, por lo que no fue posible relacionar determinados factores predisponentes con los hallazgos radiográficos.
No se evaluaron desenlaces clínicos, tratamiento, cirugía, progresión ni pronóstico.
La comparación fue cualitativa y binaria: presencia/ausencia de signos, sin medición volumétrica ni cuantificación de severidad.
Muchos pacientes tenían múltiples dientes ausentes o eran completamente edéntulos, por lo que la frecuencia real de alteraciones de lámina dura y ligamento periodontal probablemente quedó subestimada.
La vía de administración del fármaco se comparó, pero la muestra fue pequeña y no permitió demostrar diferencias significativas entre grupos.
El tipo de bifosfonato oral no estuvo especificado en 10 pacientes, lo que limita el análisis farmacológico detallado.
Qué aprende el lector de CarpuleNet
El lector aprende que la panorámica no debe descartarse: puede detectar varios signos prominentes de MRONJ y sirve como herramienta inicial accesible. Pero también aprende que la panorámica tiene un punto débil importante: no muestra bien la dimensión bucolingual ni cambios corticales finos.
También aprende que la CBCT no debe pedirse por rutina sin pregunta clínica, pero sí se vuelve especialmente útil cuando el odontólogo necesita valorar corticales, formación ósea periostal, fractura, canal dentario inferior, extensión 3D o planificación quirúrgica.
Finalmente, aprende que la elección entre panorámica y CBCT debe responder a una pregunta clínica concreta y no al diagnóstico de MRONJ por sí solo.
Conclusión didáctica
Este estudio muestra que la radiografía panorámica fue comparable a la CBCT para varios signos cualitativos frecuentes de MRONJ mandibular posterior, como osteólisis, osteoesclerosis, alteraciones de lámina dura/PDL, alvéolo persistente, secuestro y estrechamiento del canal dentario inferior. Sin embargo, la CBCT fue superior para detectar erosión cortical mandibular y formación ósea periostal, y mostró fracturas patológicas no visibles en panorámica.
Conclusión final
Para CarpuleNet, el mensaje final es que la imagen en MRONJ debe elegirse según la pregunta clínica. La panorámica es útil para evaluación inicial y signos amplios. La CBCT es preferible cuando se sospecha compromiso cortical, periostal, fractura, extensión tridimensional o cuando la planificación clínica necesita más detalle.
La elección entre panorámica y CBCT debe responder a una pregunta clínica concreta y no al diagnóstico de MRONJ por sí solo. Ninguna imagen sustituye la integración con historia farmacológica, examen clínico, estadio AAOMS y juicio del especialista.
Aprendizaje práctico único
En MRONJ, la panorámica puede mostrar la lesión, pero la CBCT muestra mejor dónde se rompe, se erosiona o se expande el hueso.
Bibliografía
Aslan E, Onem E, Mert A, Baksi BG. Qualitative radiographic characteristics of MRONJ-affected bone in oral and parenteral drug administration: comparison of panoramic radiography and cone-beam CT. BMC Oral Health. 2025;25:1068. doi:10.1186/s12903-025-06463-8.