MRONJ Y ANÁLISIS FRACTAL
Por qué la CBCT detectó cambios trabeculares que la panorámica no mostró en este estudio
Respuesta rápida
El artículo comparó 26 pacientes con MRONJ y 28 controles sanos, todos con CBCT y radiografía panorámica. Un matiz clave es que los pacientes con MRONJ ya estaban diagnosticados clínico-radiográficamente como estadio 2 o 3. Por eso, el estudio no demuestra que el análisis fractal prediga MRONJ antes de que aparezca la enfermedad clínica; muestra que puede detectar alteraciones trabeculares en pacientes que ya tienen MRONJ establecido.
El hallazgo principal fue claro: el análisis fractal en CBCT mostró valores de dimensión fractal significativamente menores en pacientes con MRONJ que en controles en casi todas las regiones evaluadas. En cambio, la radiografía panorámica no mostró diferencias estadísticamente significativas de dimensión fractal entre grupos. Esto sugiere que la CBCT, al ofrecer imagen tridimensional y menor superposición anatómica, puede captar mejor la pérdida de complejidad trabecular asociada a MRONJ en este protocolo.
La panorámica no mostró diferencias significativas de FD en este análisis, pero sigue siendo una herramienta accesible para evaluación inicial, seguimiento general y detección de signos radiográficos evidentes. Lo que este estudio cuestiona es su sensibilidad para cuantificar cambios trabeculares sutiles mediante análisis fractal.
La enseñanza principal para CarpuleNet es prudente: la CBCT con análisis fractal puede ser una herramienta complementaria prometedora para evaluar cambios óseos sutiles en MRONJ, incluso en regiones sin signos radiográficos evidentes de MRONJ en la revisión convencional. Pero no debe presentarse como diagnóstico automático, herramienta rutinaria validada o sustituto de la evaluación clínica, la historia farmacológica, la exploración intraoral y la interpretación radiológica experta.
Conocimientos previos para comprender el artículo
1. ¿Qué es MRONJ?
MRONJ significa osteonecrosis de los maxilares relacionada con medicamentos. Se asocia principalmente a fármacos antirresortivos, como bisfosfonatos, y también a medicamentos antiangiogénicos. Puede aparecer en pacientes tratados por metástasis óseas, mieloma, osteoporosis u otras enfermedades. Clínicamente puede manifestarse como hueso expuesto, fístula, dolor, infección, movilidad dental, mala cicatrización postextracción o áreas de necrosis ósea.
2. ¿Por qué la imagen es importante?
La MRONJ puede mostrar signos radiográficos como osteoesclerosis, osteólisis, engrosamiento de la lámina dura, reacción periostal y retraso en la cicatrización alveolar. Sin embargo, algunos cambios pueden ser sutiles. La panorámica es accesible y útil como exploración inicial, pero es bidimensional y tiene superposición. La CBCT permite evaluar el hueso en tres dimensiones y observar mejor corticales, trabéculas, secuestros, áreas líticas y escleróticas.
3. ¿Qué es el análisis fractal?
El análisis fractal es una forma matemática de cuantificar la complejidad de un patrón. En radiología oral, se usa para estimar la complejidad del hueso trabecular en una región de interés. El resultado se expresa como dimensión fractal (FD). En general, un patrón trabecular más complejo tiende a mostrar FD más alta, mientras que pérdida de organización trabecular puede reflejarse como FD menor.
4. ¿Por qué una FD menor podría importar en MRONJ?
En MRONJ, la alteración del remodelado óseo por fármacos antirresortivos puede afectar la microarquitectura del hueso. Aunque algunas zonas puedan parecer escleróticas, el patrón trabecular puede perder organización. En este estudio, los pacientes con MRONJ mostraron FD menor en CBCT, lo que los autores interpretan como pérdida de complejidad trabecular.
Una FD baja no es específica de MRONJ. Puede estar influida por edad, sexo, densidad mineral ósea, osteoporosis subclínica, parámetros de adquisición, voxel, artefactos, región anatómica y método de procesamiento. Por eso no debe interpretarse aislada.
Ahora sí, pasemos directamente a lo que dice el artículo
¿Qué quiso investigar el estudio?
El objetivo fue comparar el rendimiento de CBCT y radiografía panorámica para detectar cambios trabeculares en pacientes con MRONJ usando análisis fractal. Los autores analizaron regiones necróticas y regiones sin signos radiográficos evidentes de MRONJ en la revisión convencional, para valorar si el cambio óseo era localizado o más amplio.
¿Cómo se realizó?
Fue un estudio retrospectivo. Se incluyeron 26 pacientes con MRONJ en estadios 2 o 3, todos con antecedente de ácido zoledrónico intravenoso por cáncer metastásico óseo, y 28 controles sanos pareados por edad y sexo. Todos tenían CBCT y panorámica. Se excluyeron pacientes con enfermedades sistémicas que afectaran el metabolismo óseo o imágenes con artefactos que impidieran evaluar trabéculas.
Los autores seleccionaron 14 regiones de interés: 8 en CBCT y 6 en panorámica. En CBCT analizaron regiones como ángulo mandibular, foramen mandibular, foramen mentoniano, región superior al canal alveolar inferior, zona periapical de canino maxilar, tuberosidad maxilar y área de hueso necrótico. En panorámica analizaron regiones comparables, incluyendo el área necrótica.
| Elemento | Dato del artículo | Interpretación CarpuleNet |
|---|---|---|
| Diseño | Retrospectivo comparativo de imágenes. | Útil para comparar CBCT vs panorámica, pero no demuestra impacto clínico en tratamiento. |
| Muestra | 26 MRONJ estadio 2/3 y 28 controles. | No estudia pacientes pre-MRONJ; evalúa enfermedad ya establecida. |
| Fármaco | Todos los MRONJ recibieron zoledrónico intravenoso. | Los resultados se aplican sobre todo a este perfil de alto riesgo, no a todos los fármacos. |
| Imágenes | Todos tenían CBCT y OPG. | Permite comparación directa entre modalidades en la misma cohorte. |
| Software | ImageJ y método box-counting. | El análisis fractal depende mucho del protocolo de procesamiento. |
| ROIs | 8 en CBCT y 6 en panorámica. | Incluyó hueso necrótico y hueso sin signos radiográficos evidentes. |
Resultados principales explicados
1. La CBCT detectó diferencias que la panorámica no detectó en este análisis
En CBCT, el grupo control tuvo valores de FD significativamente mayores que el grupo MRONJ en casi todas las regiones evaluadas. Las reducciones en MRONJ fueron pequeñas en valor absoluto, aproximadamente de 0.02 a 0.05, pero estadísticamente significativas en múltiples sitios.
En la radiografía panorámica, no hubo diferencias estadísticamente significativas entre pacientes con MRONJ y controles en ninguna región. Esto no significa que la panorámica sea inútil para MRONJ, sino que el análisis fractal aplicado a OPG fue menos sensible para detectar estos cambios trabeculares sutiles.
2. La alteración no se limitó al hueso expuesto
Uno de los puntos más importantes es que la CBCT mostró FD reducida no solo en áreas necróticas, sino también en múltiples regiones sin signos radiográficos evidentes de MRONJ en la revisión convencional. Esto sugiere que los cambios trabeculares pueden ser más amplios que la zona clínicamente evidente.
3. Mayor duración del zoledrónico se asoció con menor FD en algunas zonas
En pacientes con MRONJ, la duración media del tratamiento con zoledrónico fue de 2.13 años. En CBCT, algunas regiones mostraron correlación negativa entre duración del fármaco y FD: región superior al canal alveolar inferior, región medial al foramen mentoniano y tuberosidad maxilar. En panorámica no se observaron correlaciones significativas.
Esta correlación apareció solo en algunas regiones de CBCT, no en todas, y no apareció en OPG. Por eso debe interpretarse como señal exploratoria, no como regla clínica para estimar riesgo por años de medicamento.
4. El hueso necrótico tuvo FD más baja en CBCT
En el grupo MRONJ, la región de hueso necrótico en CBCT presentó FD menor que la mayoría de las regiones no necróticas. En OPG, la región necrótica no mostró diferencias significativas frente a otras regiones comparables. Esto refuerza la idea de que CBCT permite captar mejor alteraciones de complejidad trabecular.
| Resultado | Qué encontró el artículo | Qué significa clínicamente |
|---|---|---|
| CBCT vs controles | FD menor en MRONJ en casi todos los ROIs. | La CBCT detectó alteración trabecular en pacientes con MRONJ establecido. |
| OPG vs controles | Sin diferencias significativas. | La panorámica fue menos sensible para análisis fractal en este contexto. |
| Zonas sin signos evidentes | También mostraron FD menor en CBCT. | Puede existir afectación ósea más amplia que la lesión visible. |
| Duración de zoledrónico | Correlación negativa con FD en algunas regiones CBCT. | Señal exploratoria; no prueba causalidad individual ni predice riesgo por años. |
| Hueso necrótico | FD más baja en CBCT frente a la mayoría de zonas no necróticas. | La necrosis se asocia con pérdida de complejidad trabecular medible. |
Interpretación clínica de las figuras del artículo
La figura 1 muestra las regiones de interés seleccionadas en CBCT: áreas mandibulares, región del foramen mentoniano, canal alveolar inferior, región periapical maxilar, tuberosidad y zona necrótica. Su valor didáctico es que el estudio no se limitó a mirar la zona obvia de necrosis, sino varias regiones anatómicas.
Las figuras 2 y 3 muestran las regiones de interés en radiografía panorámica, incluida una zona de hueso necrótico. Esto permite entender por qué la panorámica, aunque útil y accesible, puede estar limitada por superposición y menor detalle trabecular.
La figura 4 muestra el procesamiento de imagen para análisis fractal: recorte de ROI, duplicación, desenfoque, sustracción, normalización, binarización, erosión, dilatación, inversión y esqueletización. La enseñanza es importante: la FD no sale de mirar la imagen directamente, sino de un procesamiento técnico que debe estandarizarse.
Aplicación clínica para odontología
| Situación clínica | Conducta prudente |
|---|---|
| Paciente con zoledrónico intravenoso y dolor/infección mandibular | Evaluar riesgo de MRONJ; realizar exploración clínica y radiológica, y derivar según sospecha. |
| Panorámica poco llamativa pero alta sospecha clínica | No descartar MRONJ solo por OPG; considerar CBCT si el caso lo justifica. |
| Hueso expuesto o fístula persistente | Correlacionar clínica, medicación, radiología y criterios diagnósticos; no depender de FD aislada. |
| Paciente oncológico antes de terapia antirresortiva | Priorizar evaluación odontológica preventiva, eliminación de focos infecciosos y educación del paciente. |
| FD baja aislada sin clínica compatible | No diagnosticar MRONJ; revisar calidad de imagen, ROI, antecedentes médicos y signos clínicos. |
| CBCT con cambios sutiles | La interpretación debe hacerla un profesional entrenado; el análisis fractal puede complementar, no reemplazar. |
| Seguimiento de MRONJ | La FD podría investigarse como herramienta de seguimiento, pero este estudio no demuestra utilidad longitudinal. |
Qué NO debe concluirse del artículo
| No debe concluirse | Por qué |
|---|---|
| Que la panorámica no sirve para MRONJ. | Sigue siendo útil como imagen inicial; lo que falló fue detectar diferencias fractales sutiles. |
| Que toda persona con bisfosfonatos necesita CBCT rutinaria. | El estudio no evalúa cribado poblacional ni balance radiación-beneficio. |
| Que el análisis fractal diagnostica MRONJ por sí solo. | MRONJ requiere historia farmacológica, clínica, exploración y radiología. |
| Que una FD baja predice con certeza futura necrosis. | Los pacientes ya tenían MRONJ estadio 2 o 3; no se estudiaron pacientes sanos de alto riesgo longitudinalmente. |
| Que el método está listo para uso rutinario universal. | Falta estandarización de parámetros, ROIs, umbrales y software clínico. |
| Que los resultados aplican igual a todos los medicamentos. | Todos los MRONJ recibieron zoledrónico intravenoso; no se compararon denosumab u otros fármacos. |
| Que la CBCT siempre es superior en todo contexto. | La superioridad observada se refiere al análisis fractal de trabéculas en esta muestra. |
| Que FD equivale a histología ósea. | La FD estima complejidad trabecular a partir de la imagen; no mide directamente microhistología. |
Limitaciones importantes
El estudio fue retrospectivo.
La muestra fue pequeña: 26 pacientes con MRONJ y 28 controles.
Todos los pacientes con MRONJ tenían estadio 2 o 3; por tanto, no se puede afirmar que la FD baja prediga el inicio de MRONJ en pacientes todavía sanos.
Todos recibieron zoledrónico intravenoso por cáncer metastásico óseo; los resultados no necesariamente aplican a osteoporosis, denosumab u otros esquemas.
No se evaluó densidad mineral ósea con DEXA, lo que limita el control de variaciones por edad, sexo u osteoporosis subclínica.
Aunque la CBCT permite una evaluación tridimensional, el voxel usado fue de 400 micras; por tanto, no equivale a micro-CT ni permite observar toda la microarquitectura ósea real.
El análisis fractal estima complejidad trabecular a partir de la imagen, no mide directamente la histología del hueso.
El análisis fractal es sensible a voxel, exposición, calidad de imagen, artefactos metálicos, selección de ROI y protocolo de procesamiento.
Las dimensiones de ROI en panorámica no fueron uniformes en todas las regiones por limitaciones anatómicas.
El análisis fractal no está integrado de forma estandarizada en el software clínico odontológico habitual.
Se necesitan estudios prospectivos, longitudinales, con pacientes de alto riesgo antes de MRONJ y protocolos estandarizados para validar su utilidad clínica real.
Qué aprende el lector de CarpuleNet
El lector aprende que la MRONJ no siempre se limita a la zona donde se observa hueso expuesto o necrosis evidente. El hueso sin signos radiográficos evidentes puede mostrar cambios de complejidad trabecular, y la CBCT puede ser más sensible que la panorámica para cuantificar esas alteraciones cuando se aplica análisis fractal.
También aprende que una herramienta cuantitativa no debe confundirse con diagnóstico autónomo. La cuantificación digital puede ver patrones que el ojo no percibe, pero solo tiene valor si el método está estandarizado y se interpreta con la clínica: fármaco, duración, indicación oncológica, síntomas, exposición ósea, fístulas, infección, cirugía previa y hallazgos radiológicos.
Conclusión didáctica
Este estudio sugiere que el análisis fractal sobre CBCT puede detectar pérdida de complejidad trabecular en pacientes con MRONJ establecido, incluso en regiones sin cambios radiográficos evidentes. Esto no equivale todavía a una prueba validada de predicción temprana en pacientes de alto riesgo sin MRONJ.
La diferencia no está solo en ver una lesión grande, sino en cuantificar cambios sutiles en el patrón del hueso. Esa es la razón por la que CBCT puede tener mayor valor en casos donde la sospecha clínica es alta y la panorámica no explica completamente el cuadro.
Conclusión final
Para CarpuleNet, el mensaje final es que la CBCT con análisis fractal es una herramienta prometedora para investigación, detección complementaria y posible evaluación de cambios óseos en MRONJ. Pero todavía requiere validación, estandarización y criterios clínicos claros antes de convertirse en una prueba rutinaria.
Además, el análisis fractal usado en el estudio requiere procesamiento con ImageJ y pasos técnicos específicos; todavía no es una función clínica estandarizada, automatizada y validada dentro del flujo habitual de CBCT odontológica. En la práctica, el odontólogo debe reconocer pacientes de riesgo, no subestimar síntomas o lesiones persistentes, usar la panorámica como apoyo inicial cuando corresponda y considerar CBCT ante sospecha clínica o necesidad de evaluación ósea detallada.
Aprendizaje práctico único
En MRONJ, una panorámica sin hallazgos contundentes no siempre descarta alteración trabecular: si la sospecha clínica es alta, la CBCT puede revelar cambios que la imagen bidimensional no demuestra.
Bibliografía
Aydemir ME, Yıldırım D, Görmez Ö, Orhan H. Evaluation of bone changes in medication-related osteonecrosis of the jaw by using fractal analysis on CBCT and panoramic radiographs. BMC Oral Health. 2026;26:83. doi:10.1186/s12903-025-07503-z.