SANGRADO POSOPERATORIO EN CIRUGÍA ORAL Y ANTICOAGULANTES
¿Qué factores ayudan a anticipar sangrado en pacientes que continúan warfarina o anticoagulantes orales directos?
Respuesta rápida
Este estudio retrospectivo revisó 206 pacientes atendidos en un hospital universitario de Corea entre 2015 y 2023: 86 tomaban warfarina y 120 tomaban NOACs —Eliquis/apixabán, Lixiana/edoxabán, Pradaxa/dabigatrán o Xarelto/rivaroxabán—. Los pacientes fueron instruidos para no suspender ni cambiar su anticoagulante antes de cirugías orales menores como extracciones, cirugías con colgajo e implantes. Se excluyeron pacientes con INR mayor de 3,5 el día del procedimiento, trastornos de coagulación o datos incompletos.
La proporción de pacientes que regresó por sangrado posoperatorio fue alta en esta cohorte hospitalaria seleccionada: 84 de 206 pacientes. Este desenlace no fue cualquier manchado leve en casa, sino el retorno a consulta externa o emergencia por sangrado. No hubo diferencia significativa entre warfarina y NOACs en la proporción global de sangrado, y el estudio no reportó casos severos; todos los eventos se controlaron con medidas hemostáticas adicionales.
El estudio no permite concluir si suspender, retrasar o continuar anticoagulantes es mejor, porque todos los pacientes incluidos continuaron su régimen anticoagulante. En warfarina, el sangrado se asoció con mayor edad, INR más alto y menor tiempo en rango terapéutico —TTR—. En NOACs, el tipo de fármaco se asoció con sangrado, con más eventos observados en pacientes con Xarelto/rivaroxabán en esta muestra. En ambos grupos, el sangrado durante la cirugía fue una señal de alerta fuerte para sangrado después de la cirugía.
La enseñanza clínica no es suspender anticoagulantes de forma automática. La enseñanza correcta es planificar mejor: conocer el medicamento, revisar INR/TTR si usa warfarina, identificar interacciones, valorar complejidad quirúrgica, aplicar hemostasia local cuidadosa, instruir al paciente y vigilar especialmente las primeras horas y los primeros días.
Idea clave para no alarmar al lector El sangrado posoperatorio de este estudio fue un retorno clínico por sangrado, no un simple manchado leve. Además, no se reportaron sangrados severos y casi todos se resolvieron con medidas locales. Por eso el mensaje no es “no operar”, sino operar con selección, hemostasia y seguimiento.
1. Conocimientos previos para comprender el artículo
1.1. ¿Por qué estos pacientes son delicados en cirugía oral?
Los anticoagulantes reducen la formación de coágulos para prevenir eventos graves como trombosis, embolia pulmonar, accidente cerebrovascular o complicaciones de válvulas cardíacas. En cirugía oral menor, el odontólogo trabaja en tejidos muy vascularizados, con saliva, movilidad de la lengua y una herida que suele quedar expuesta al ambiente oral.
La suspensión del anticoagulante no debe decidirse solo desde odontología; debe individualizarse con el médico tratante.
La mayoría de sangrados odontológicos se maneja con medidas locales: presión, sutura, hemostáticos, ácido tranexámico, resutura o electrocoagulación cuando está indicada.
El objetivo no es operar “sin sangre”, sino operar con control local estable y con un plan claro si el paciente sangra en casa.
1.2. Warfarina, INR y TTR: tres conceptos diferentes
| Concepto | Qué significa | Por qué importa en odontología |
|---|---|---|
| Warfarina | Antagonista de vitamina K. Su efecto puede variar por dieta, medicamentos, metabolismo y enfermedades. | Requiere control del anticoagulante y coordinación cuando hay riesgo médico elevado. |
| INR | Medición puntual de anticoagulación. En este estudio se excluyó INR > 3,5 el día del procedimiento. | Un INR aceptable no significa riesgo cero, porque solo muestra una fotografía del momento. |
| TTR | Tiempo en rango terapéutico. En este estudio se calculó con el método de Rosendaal usando valores recientes de INR, incluido el día de cirugía. | Muestra si la warfarina suele estar estable. Un TTR menor de 60 % suele considerarse control deficiente. |
1.3. NOACs: menos controles, pero no “riesgo cero”
Los NOACs —anticoagulantes orales directos— tienen farmacocinética más predecible que warfarina y no requieren INR rutinario. Sin embargo, no todos son iguales. El artículo recuerda que los NOACs alcanzan concentraciones máximas más rápido que warfarina y tienen vidas medias más cortas; por eso importan el tipo de fármaco, el horario de última y próxima dosis, la función renal y las interacciones.
En pacientes con NOACs, la función renal puede modificar la exposición al fármaco, especialmente con dabigatrán, y debe considerarse en pacientes mayores o con enfermedad renal.
1.4. Hemostasia local: la parte que sí controla el odontólogo
Todos los pacientes recibieron medidas hemostáticas locales inmediatamente después de la cirugía, incluyendo presión con gasa y sutura. Cuando fue necesario, se añadieron esponjas hemostáticas, ácido tranexámico, resutura, reaplicación de hemostáticos o electrocoagulación bipolar. El ácido tranexámico debe usarse según protocolo local, disponibilidad y criterio clínico; este estudio lo utilizó como medida hemostática adicional, no como comparación formal de eficacia.
2. Ahora sí, pasemos directamente a lo que dice el artículo
2.1. ¿Qué pacientes se estudiaron?
Se incluyeron 206 pacientes que recibían anticoagulantes y fueron sometidos a cirugía oral menor sin suspender ni modificar su medicación: 86 pacientes con warfarina y 120 con NOACs. Los procedimientos incluyeron extracciones, cirugías con colgajo e implantes, realizados bajo anestesia local por cirujanos orales y maxilofaciales experimentados.
| Grupo | n | Procedimientos principales | Observación importante |
|---|---|---|---|
| Warfarina | 86 | Extracción, colgajo e implantes | INR y TTR fueron variables relevantes; INR > 3,5 el día del procedimiento fue criterio de exclusión. |
| NOACs | 120 | Extracción, colgajo e implantes | Incluyó Eliquis, Lixiana, Pradaxa y Xarelto. No se suspendió la medicación antes de la cirugía. |
2.2. ¿Cómo definieron el sangrado?
El sangrado posoperatorio se definió como retorno del paciente a consulta externa o emergencia por sangrado. No incluyó cualquier manchado leve que el paciente pudo controlar en casa. En este resumen, “sangrado perioperatorio” se refiere al sangrado durante el procedimiento que obligó a usar hemostáticos adicionales.
Definición clínica del desenlace Sangrado posoperatorio = el paciente volvió a consulta o emergencia por sangrado. Sangrado perioperatorio = durante la cirugía se necesitaron medidas hemostáticas adicionales.
2.3. Resultado principal: ¿cuántos pacientes regresaron por sangrado?
De los 206 pacientes, 84 regresaron por sangrado posoperatorio: 36 de 86 en warfarina y 48 de 120 en NOACs. No hubo diferencia significativa entre ambos grupos en la proporción global de sangrado. El estudio no reportó sangrados severos; todos los eventos se controlaron con medidas hemostáticas adicionales.
2.4. Factores asociados con sangrado en pacientes con warfarina
| Factor | Dato del estudio | Lectura clínica |
|---|---|---|
| Edad | Mayor edad en pacientes con sangrado; fue significativo solo en warfarina. | No debe enseñarse como predictor universal de todos los anticoagulados. |
| INR | Con sangrado: 2,62 ± 0,87. Sin sangrado: 2,24 ± 0,65. | Incluso dentro de rangos aceptables, un INR más alto puede acompañarse de más sangrado. |
| TTR | Con sangrado: 48,56 %. Sin sangrado: 65,17 %. | Un TTR menor de 60 % sugiere control deficiente de warfarina y puede alertar sobre riesgo. |
2.5. Factores asociados con sangrado en pacientes con NOACs
En el grupo NOAC, el tipo de fármaco se asoció con el retorno por sangrado. En esta cohorte, Xarelto/rivaroxabán fue el NOAC con mayor número y proporción de retornos por sangrado. Estos datos describen esta muestra y no autorizan al odontólogo a cambiar el anticoagulante del paciente.
| NOAC | Pacientes | Retornos por sangrado | Interpretación prudente |
|---|---|---|---|
| Xarelto / rivaroxabán | 43 | 25 de 43 | Mayor número y proporción en esta muestra; no regla universal. |
| Eliquis / apixabán | 36 | 13 de 36 | Menor proporción que rivaroxabán en esta cohorte. |
| Lixiana / edoxabán | 24 | 8 de 24 | Subgrupo pequeño; interpretar con cautela. |
| Pradaxa / dabigatrán | 17 | 2 de 17 | Subgrupo pequeño; función renal puede ser especialmente relevante. |
2.6. El hallazgo más útil: sangrado durante la cirugía
El sangrado perioperatorio se asoció fuertemente con sangrado posoperatorio en ambos grupos. En warfarina, 32 de 41 pacientes con sangrado perioperatorio presentaron sangrado posoperatorio. En NOACs, 28 de 38 pacientes con sangrado perioperatorio presentaron sangrado posoperatorio. Si durante la cirugía cuesta estabilizar el coágulo, el paciente no debe irse con instrucciones vagas: necesita hemostasia estable, indicaciones claras y posibilidad real de control.
2.7. ¿Cuándo apareció el sangrado posoperatorio?
| Momento del retorno | Warfarina | NOACs |
|---|---|---|
| Día de la cirugía | 22 de 36 (61,1 %) | 29 de 48 (60,4 %) |
| Hasta 3 días | 8 de 36 (22,2 %) | 13 de 48 (27,1 %) |
| Más de 3 días | 6 de 36 (16,7 %) | 6 de 48 (12,5 %) |
Aunque la mayoría de retornos ocurrió el mismo día, una proporción importante apareció dentro de los primeros tres días; por tanto, las instrucciones no deben limitarse solo a las primeras horas.
3. Interpretación clínica para cirugía oral
3.1. No suspender automáticamente no significa operar sin evaluar
El estudio fue diseñado en pacientes que continuaron anticoagulantes. Por eso no compara suspensión versus continuidad. La conclusión prudente es que muchos sangrados pueden controlarse localmente, pero la planificación preoperatoria debe ser más estricta.
3.2. Interacciones farmacológicas: antibióticos, AINEs y polifarmacia
En pacientes con warfarina, algunos antibióticos pueden aumentar el riesgo de sangrado al interactuar con su metabolismo o alterar la flora intestinal relacionada con vitamina K. Los AINEs pueden aumentar el riesgo de sangrado porque afectan la función plaquetaria y la mucosa gastrointestinal, especialmente cuando se combinan con anticoagulantes. Esto no significa que todo AINE esté absolutamente prohibido en cualquier paciente, pero sí que debe evitarse la automedicación y valorar anticoagulante, función renal, gastritis, edad, riesgo hemorrágico y alternativas analgésicas.
3.3. El tipo general de cirugía no cuenta toda la historia
En este estudio, el tipo general de cirugía —extracción, colgajo o implante— no se asoció significativamente con sangrado; sin embargo, los autores reconocen que no estratificaron la extensión real del procedimiento. Una extracción simple no equivale a múltiples extracciones, colgajo amplio, osteotomía, regeneración o cirugía implantológica compleja.
4. Aplicación práctica para el odontólogo
| Situación clínica | Qué pensar | Acción prudente |
|---|---|---|
| Paciente con warfarina | Una medición aislada de INR puede no reflejar estabilidad histórica. | Revisar INR del día o reciente según protocolo y, cuando sea posible, estabilidad/TTR. Coordinar si hay INR alto o riesgo médico. |
| Paciente con NOAC | Importan fármaco, última y próxima dosis, función renal e interacciones. | No cambiar medicación desde odontología. Coordinar si la cirugía es compleja o el paciente es frágil. |
| Sangrado durante la cirugía | Es señal de riesgo de retorno por sangrado. | No dar el alta hasta lograr hemostasia estable; reforzar sutura, presión, hemostáticos y disponibilidad de control. |
| Sangrado en casa | Puede reactivarse por enjuagues, escupir, succión, ejercicio o pérdida del coágulo. | Indicar presión firme con gasa limpia durante 20–30 minutos sin retirar continuamente para mirar. Si no cede, acudir a control. |
| Primeras horas y primeros 3 días | La mayoría sangra el mismo día, pero también hay retornos en días posteriores. | Evitar enjuagues fuertes, escupir, succionar la herida, usar sorbetes/pajillas, fumar y ejercicio intenso durante las primeras horas. |
| Paciente que vuelve por sangrado | No basta con colocar más gasa. | Revisar coágulo perdido, sutura abierta, punto sangrante, presión arterial, trauma local, infección o incumplimiento de instrucciones. |
| Dolor posoperatorio | AINEs pueden aumentar sangrado en ciertos anticoagulados. | Evitar automedicación; elegir analgesia según riesgo hemorrágico, renal, gástrico y médico. |
5. Qué NO debe concluirse de este artículo
| No concluir | Por qué |
|---|---|
| Que continuar anticoagulantes sea seguro en cualquier cirugía oral o cualquier paciente. | La cohorte excluyó INR > 3,5 y se limitó a cirugías orales menores realizadas por cirujanos experimentados. |
| Que el estudio define cuándo omitir o retrasar una dosis de NOAC. | Todos los pacientes continuaron su medicación; no se compararon esquemas de interrupción, retraso o continuidad. |
| Que si el paciente sangra siempre hay que suspender el anticoagulante. | En el estudio, casi todos los sangrados se controlaron con medidas locales; solo un caso requirió discontinuación del fármaco. |
| Que Xarelto sea siempre “peor” para odontología. | Tuvo más sangrados en esta cohorte, pero los subgrupos fueron pequeños y no se ajustaron todos los confusores. |
| Que el INR por debajo de 3,5 elimina el riesgo. | El estudio excluyó INR > 3,5 y aun así hubo retornos por sangrado. |
| Que el tipo de cirugía no importe. | No hubo asociación por categorías generales, pero no se midió la extensión real ni la dificultad quirúrgica. |
6. Limitaciones importantes
Fue un estudio retrospectivo de un solo hospital universitario; depende de registros y de una población hospitalaria seleccionada.
El tamaño muestral fue relativamente pequeño para comparar subgrupos de NOACs y eventos de sangrado.
La definición de sangrado posoperatorio dependió del retorno a consulta o emergencia; sangrados leves manejados en casa podrían no haberse registrado.
La definición de sangrado perioperatorio dependió del uso de hemostáticos adicionales, lo cual puede variar según criterio del cirujano y protocolo del servicio.
El análisis se basó principalmente en comparaciones simples; no hubo un ajuste multivariable robusto que controlara simultáneamente edad, comorbilidades, dosis, función renal, tipo de cirugía, polifarmacia e interacciones.
No se evaluaron en detalle condiciones dentales o periodontales: infección, movilidad, inflamación, número de dientes extraídos o dificultad quirúrgica.
No se reportó control detallado de presión arterial perioperatoria, factor que puede influir en el sangrado.
El estudio se basa en registros y no puede asegurar con absoluta certeza el cumplimiento exacto de cada dosis, horario de toma o instrucciones posoperatorias.
Todos los procedimientos fueron realizados por cirujanos experimentados y con sutura; los resultados pueden variar en otros entornos clínicos.
7. Conclusión simple
Este estudio retrospectivo, en una cohorte hospitalaria seleccionada de pacientes anticoagulados sometidos a cirugía oral menor sin suspender medicación, muestra que el sangrado posoperatorio se relaciona con factores distintos según el anticoagulante. En pacientes con warfarina, mayor edad, INR más alto y menor TTR se asociaron con sangrado. En pacientes con NOACs, el tipo de fármaco se asoció con diferencias en sangrado, especialmente con más eventos observados en usuarios de Xarelto/rivaroxabán dentro de esta muestra. En ambos grupos, el sangrado durante la cirugía fue una señal clara de riesgo posoperatorio.
Aunque la proporción de retornos por sangrado fue alta, el estudio no reportó sangrados severos y todos los casos fueron controlados con medidas hemostáticas adicionales. La conclusión clínica no es suspender anticoagulantes automáticamente. La conclusión es planificar mejor, controlar la hemostasia local y reconocer que un sangrado intraoperatorio difícil no debe minimizarse.
El odontólogo debe actuar con prudencia: revisar el tipo de anticoagulante, INR/TTR si usa warfarina, medicación concomitante, posible interacción con antibióticos o antiinflamatorios, complejidad quirúrgica y capacidad de seguimiento. Si el caso supera su experiencia o el paciente tiene alto riesgo médico, lo correcto es coordinar o derivar, no improvisar.
8. Conclusión final para CarpuleNet
El paciente anticoagulado no se maneja con miedo ni con suspensión automática. Se maneja con historia médica completa, lectura crítica del anticoagulante, evaluación de estabilidad si usa warfarina, control de interacciones, cirugía atraumática, hemostasia local rigurosa e instrucciones claras. La sangre que aparece durante la cirugía no debe ignorarse: puede ser la primera señal de que el paciente necesitará vigilancia más estrecha después de salir del consultorio.
9. Aprendizaje práctico único
Cuando atienda a un paciente anticoagulado, el odontólogo no debe preguntarse solo “¿suspendo el medicamento?”, sino: ¿qué anticoagulante usa?, ¿por qué lo usa?, ¿cuándo fue la última dosis y cuándo será la siguiente?, ¿cuál es su riesgo tromboembólico?, ¿su warfarina está estable o fluctúa?, ¿tiene función renal alterada o medicamentos que interactúan?, ¿qué tan invasiva será la cirugía?, ¿puedo lograr hemostasia local confiable?, ¿qué haré si sangra durante el procedimiento?, ¿qué instrucciones recibirá el paciente?, ¿qué analgésicos evitaré?, ¿y a dónde acudirá si sangra el mismo día?
10. Bibliografía
Referencia APA
Lee, J.-I., Seo, H., Cho, Y.-C., Son, J.-H., & Sung, I.-Y. (2025). Analysis of postoperative bleeding after oral surgery in patients receiving anticoagulants: A retrospective study. Medicina, 61(3), 425. https://doi.org/10.3390/medicina61030425
Referencia Vancouver
Lee J-I, Seo H, Cho Y-C, Son J-H, Sung I-Y. Analysis of postoperative bleeding after oral surgery in patients receiving anticoagulants: A retrospective study. Medicina (Kaunas). 2025;61(3):425. doi: 10.3390/medicina61030425.