SEGUNDO MOLAR INFERIOR IMPACTADO EN POSICIÓN TRANSVERSAL
Diagnóstico tomográfico, decisión terapéutica y protocolo quirúrgico para extracción por colgajo del 37
Respuesta rápida
Este reporte presenta un caso poco común: un segundo molar inferior permanente izquierdo, diente 37, impactado en posición transversal, con la corona orientada hacia lingual, en un paciente de 17 años con dolor en la región molar inferior izquierda. Clínicamente no se observaban los dientes 37 ni 38, y la palpación del reborde no mostraba aumento de volumen ni prominencias óseas evidentes.
El punto central del artículo no es demostrar eficacia general de una técnica, sino describir cómo se diagnosticó y cómo se resolvió quirúrgicamente una impactación compleja. La tomografía fue decisiva porque permitió entender la orientación real del 37, la posición lingual de la corona, la separación de las raíces y la relación espacial con el 36 y el 38.
El diagnóstico fue: diente 37 impactado en posición transversal, con corona hacia lingual, y diente 38 retenido en posición vertical. Se consultó con ortodoncia. Como no había espacio suficiente para reposicionar el segundo molar, se decidió extracción quirúrgica por colgajo del 37, permitir posteriormente la erupción del 38 y complementar con ortodoncia fija para intentar ubicar el tercer molar en función como reemplazo del segundo molar perdido.
El protocolo quirúrgico incluyó anestesia troncular del nervio alveolar inferior, lingual y bucal; incisión monoangular o en L a nivel del segundo molar; elevación de colgajo mucoperióstico; osteotomía en hueso oclusal; visualización de la corona; odontosección por la falta de espacio entre el primer molar y el tercer molar; extracción primero del segmento distal y luego del segmento mesial con elevador tipo bandera; curetaje del saco pericoronario; irrigación con cloruro de sodio al 0,9%; y sutura discontinua con ácido poliglicólico 3/0 mediante cinco puntos simples.
La enseñanza principal para CarpuleNet es que, ante un segundo molar inferior impactado, la extracción no debe ser automática. Primero debe analizarse si es posible conservarlo, enderezarlo o llevarlo al plano oclusal. Sin embargo, cuando la posición es muy desfavorable, hay limitación de espacio y la reposición no es viable, la extracción puede ser necesaria. En esos casos, el plan debe incluir no solo la cirugía, sino también cómo se recuperará la función masticatoria, por ejemplo favoreciendo la erupción del tercer molar y planificando ortodoncia posterior.
Qué aprenderá el lector
| Tema | Aprendizaje clínico |
|---|---|
| Impactación del segundo molar | Es poco frecuente comparada con la del tercer molar, pero puede comprometer función, oclusión y planificación ortodóncica. |
| Diagnóstico | La ausencia clínica del 37 y 38 no basta; se necesitan radiografía panorámica y tomografía para definir posición, orientación coronaria, raíces y relación con dientes vecinos. |
| Decisión terapéutica | Antes de extraer un segundo molar permanente debe valorarse si puede conservarse, enderezarse o traccionarse. La extracción se justifica si la posición y el espacio hacen inviable la reposición. |
| Protocolo quirúrgico | El caso enseña abordaje vestibular, colgajo, osteotomía, odontosección, luxación por segmentos, curetaje, irrigación y sutura. |
| Plan funcional posterior | La pérdida del 37 obliga a pensar en función: erupción/posición del 38, ortodoncia fija y restauración de la masticación. |
| Prudencia científica | Un reporte de caso no define un protocolo universal; enseña una solución para una anatomía concreta. |
Conocimientos previos esenciales
1. ¿Qué es un diente impactado?
Un diente impactado es aquel que no alcanza el plano oclusal porque encuentra una obstrucción mecánica o una trayectoria eruptiva anómala. La causa puede ser otro diente, un odontoma, un supernumerario, falta de espacio, discrepancia dentoalveolar, quistes, tumores, posición ectópica o alteración del mecanismo eruptivo.
2. ¿Por qué importa el segundo molar permanente?
El segundo molar permanente participa en soporte posterior, estabilidad oclusal y eficiencia masticatoria. Su impactación puede reducir contactos funcionales, favorecer extrusión del antagonista, alterar la curva oclusal y complicar la planificación ortodóncica.
3. ¿Por qué la tomografía fue clave en este caso?
La panorámica mostró que el 37 estaba impactado transversalmente entre 36 y 38. La tomografía precisó que la corona estaba orientada hacia lingual y que las raíces estaban separadas, con una raíz mesial curva y delgada y una distal recta y gruesa. Esa información modificó la planificación quirúrgica porque anticipó la necesidad de acceso adecuado, osteotomía y odontosección.
4. ¿Por qué no basta con extraer y cerrar?
En un paciente de 17 años, perder el segundo molar implica pensar en función futura. En este caso, el plan incluyó permitir la erupción del 38 y usar ortodoncia fija para intentar posicionar el tercer molar como reemplazo funcional del 37.
Ahora sí, pasemos directamente a lo que dice el artículo
Ficha clínica del caso
| Elemento | Dato del caso | Lectura clínica |
|---|---|---|
| Paciente | Masculino, 17 años, sin antecedentes sistémicos relevantes. | Edad compatible con una etapa donde todavía se puede planificar ortodoncia y aprovechar la erupción del tercer molar. |
| Motivo de consulta | Dolor en región molar inferior izquierda. | El dolor fue el motivo que llevó al estudio del sector posterior mandibular. |
| Exploración clínica | Ausencia clínica de 37 y 38; sin tumefacción ni prominencias óseas a la palpación. | La exploración no permitía determinar la posición exacta del diente retenido. |
| Radiografía panorámica | 37 impactado transversalmente entre 36 y 38; 38 vertical cerca del plano oclusal; Nolla 8. | La panorámica orientó el diagnóstico, pero no bastó para definir la dirección coronaria. |
| Tomografía | Corona del 37 hacia lingual; raíces separadas; raíz mesial curva/delgada y distal recta/gruesa. | La tomografía guió el abordaje y justificó odontosección. |
| Diagnóstico | 37 impactado en posición transversal con corona lingual; 38 retenido vertical. | Caso infrecuente y quirúrgicamente complejo. |
| Plan | Extracción por colgajo del 37, erupción posterior del 38 y ortodoncia fija. | El objetivo final fue recuperar función masticatoria, no solo remover el diente. |
Qué muestran las figuras del artículo
| Figura | Qué muestra | Por qué importa clínicamente |
|---|---|---|
| Figura 1 | Ausencia clínica de 37 y 38. | Muestra que la inspección no revela la complejidad real de la impactación. |
| Figura 2 | Panorámica con 37 en posición transversal. | Permite sospechar impactación compleja y relación estrecha entre 36 y 38. |
| Figuras 3 y 4 | Cortes tomográficos coronal y axial con corona del 37 orientada hacia lingual. | Definen tridimensionalmente el riesgo y orientan el acceso quirúrgico. |
| Figura 5 | Reconstrucción 3D del 37 transversal. | Ayuda a visualizar la anatomía espacial y explicar el caso al paciente. |
| Figuras 6 y 7 | Elevación de colgajo y raíces seccionadas. | Muestran que el 37 no era visible inicialmente y que la odontosección fue necesaria. |
| Figuras 8 y 9 | Remoción de segmento distal y mesial. | Enseñan la secuencia quirúrgica por segmentos. |
| Figura 10 | Sutura discontinua con cinco puntos simples. | Muestra el cierre quirúrgico. |
| Figura 11 | Molar extraído en dos partes. | Confirma la odontosección y extracción completa. |
| Figura S1 | Cicatrización ósea favorable a 6 meses. | Apoya que el seguimiento radiográfico no mostró espículas, defectos ni osteítis. |
Diagnóstico clínico-radiográfico paso a paso
| Paso | Acción diagnóstica | Información obtenida | Decisión que permitió |
|---|---|---|---|
| 1 | Historia clínica y motivo de consulta. | Dolor en región posterior mandibular izquierda; sin antecedentes sistémicos relevantes. | Confirmar que el caso podía planificarse quirúrgicamente con anestesia local si no había contraindicaciones. |
| 2 | Exploración intraoral. | Ausencia de 37 y 38, sin aumento de volumen palpable. | Sospechar retención/impactación y solicitar imagen. |
| 3 | Radiografía panorámica. | 37 transversal; 38 vertical y cercano al plano oclusal. | Identificar impactación compleja y necesidad de imagen 3D. |
| 4 | Tomografía. | Corona lingual, raíces separadas, anatomía radicular compleja. | Planificar abordaje, osteotomía y odontosección. |
| 5 | Interconsulta ortodóncica. | Falta de espacio para reposición del 37. | Decidir extracción del 37 y plan funcional con 38 + ortodoncia. |
Protocolo quirúrgico descrito en el caso
| Fase | Procedimiento realizado | Objetivo clínico |
|---|---|---|
| 1. Preparación | Consentimiento informado, explicación de riesgos, alternativas y uso de imágenes. | Asegurar decisión informada y documentación ética. |
| 2. Anestesia | Bloqueo del nervio alveolar inferior, nervio lingual y nervio bucal. | Obtener anestesia profunda del sector mandibular posterior y tejidos blandos. |
| 3. Acceso | Incisión monoangular/en L a nivel del segundo molar y elevación de colgajo mucoperióstico. | Exponer la tabla ósea y crear acceso quirúrgico controlado. |
| 4. Osteotomía | Remoción de hueso oclusal hasta visualizar la corona del 37. | Acceder al molar impactado sin ampliar innecesariamente el trauma quirúrgico. |
| 5. Odontosección | Seccionamiento por la falta de espacio entre 36 y 38 y por la anchura de la corona. | Permitir extracción por fragmentos, reduciendo fuerza de luxación y riesgo de daño. |
| 6. Extracción por segmentos | Primero segmento distal con corona/raíz, luego segmento mesial con corona/raíz, usando elevador tipo bandera. | Aprovechar la mejor visibilidad inicial y controlar la remoción de fragmentos. |
| 7. Limpieza | Curetaje de la cripta ósea y retiro del saco pericoronario. | Disminuir restos foliculares y favorecer cicatrización. |
| 8. Irrigación | Irrigación con cloruro de sodio al 0,9%. | Eliminar detritos óseos/dentarios y limpiar el lecho quirúrgico. |
| 9. Cierre | Sutura discontinua con ácido poliglicólico 3/0; cinco puntos simples. | Reposicionar tejidos y favorecer cicatrización por primera intención. |
| 10. Medicación | Amoxicilina 500 mg cada 8 h por 5 días; diclofenaco sódico 50 mg y dexametasona 4 mg cada 8 h por 3 días. | Control antibiótico/antiinflamatorio según protocolo reportado. |
| 11. Seguimiento | Control a 6 meses con evaluación radiográfica. | Verificar cicatrización ósea favorable y ausencia de espículas, defectos u osteítis. |
¿Por qué se decidió extraer el 37 y no reposicionarlo?
El propio artículo señala que, en principio, es aconsejable aplicar métodos para llevar los segundos molares permanentes al plano oclusal cuando sea viable. Un segundo molar funcional es importante para la masticación, estabilidad posterior y oclusión. Sin embargo, en este caso concreto, la combinación de posición transversal, corona orientada hacia lingual y falta de espacio para reposicionamiento hizo que la conservación ortodóncico-quirúrgica del 37 no fuera la opción elegida.
| Opción terapéutica | Cuándo podría considerarse | Por qué en este caso no fue la elegida |
|---|---|---|
| Observación | Si el diente tiene potencial eruptivo y posición favorable. | El 37 estaba transversal, sintomático y sin espacio funcional. |
| Tracción/enderezamiento ortodóncico | Cuando la inclinación y el espacio permiten llevar el molar al arco. | La interconsulta determinó falta de espacio y posición desfavorable. |
| Reimplante/autotrasplante | En casos seleccionados, con anatomía y condiciones quirúrgicas favorables. | El artículo no lo planteó como opción; no debe asumirse que fuera indicado. |
| Extracción del 37 | Cuando la reposición es inviable o el diente compromete función/vecinos. | Fue la decisión tomada, con plan posterior para erupción del 38 y ortodoncia. |
| Uso del 38 como reemplazo funcional | Si el tercer molar tiene posición favorable y potencial eruptivo. | El 38 estaba vertical; se planificó su erupción y manejo ortodóncico. |
Aplicación clínica prudente
En un adolescente con ausencia clínica de un segundo molar inferior, no debe asumirse agenesia ni erupción tardía sin imagen. La panorámica puede detectar la impactación, pero la tomografía es esencial cuando la posición es transversal, la corona está hacia lingual o existe relación estrecha con dientes vecinos.
La decisión de extraer un segundo molar permanente debe ser más prudente que la extracción de un tercer molar. El segundo molar tiene valor funcional directo. Antes de removerlo conviene considerar espacio disponible, angulación, edad, desarrollo radicular, posibilidad de enderezamiento, estado del tercer molar y plan oclusal futuro.
Cuando la extracción es necesaria, el tratamiento no termina con retirar el diente. Debe existir un plan para restaurar función: seguimiento de la erupción del 38, ortodoncia fija si corresponde, control de la oclusión y vigilancia radiográfica.
Qué sí aporta este reporte de caso
Documenta un caso infrecuente de impactación transversal de un segundo molar inferior permanente con corona orientada hacia lingual.
Enseña la importancia de la tomografía para planificar acceso, osteotomía y odontosección.
Describe un protocolo quirúrgico concreto: anestesia, incisión, colgajo, osteotomía, sección dental, extracción por segmentos, curetaje, irrigación y sutura.
Muestra la necesidad de integrar cirugía y ortodoncia cuando se pierde un segundo molar y existe un tercer molar potencialmente funcional.
Recuerda que la decisión debe individualizarse según espacio, posición, función y pronóstico.
Qué NO debe concluirse
| No debe concluirse | Lectura correcta |
|---|---|
| Que todo segundo molar impactado debe extraerse. | Primero debe evaluarse si puede conservarse, enderezarse o llevarse al plano oclusal. |
| Que la técnica descrita es universal. | Es una solución para un 37 transversal con corona lingual y espacio insuficiente. |
| Que la extracción siempre restaura la función. | La función depende del plan posterior: erupción/posición del 38, ortodoncia y oclusión. |
| Que el reporte demuestra superioridad del abordaje vestibular. | El artículo describe un caso; no compara abordajes. |
| Que el seguimiento de 6 meses demuestra estabilidad a largo plazo. | Solo muestra cicatrización ósea favorable temprana; no informa función oclusal final prolongada. |
| Que la medicación prescrita es receta universal. | El esquema farmacológico debe individualizarse según paciente, alergias, riesgo infeccioso y criterio clínico local. |
Limitaciones importantes
Es un reporte de caso: no permite estimar tasas de éxito, complicaciones ni comparar tratamientos.
No hay seguimiento largo de función oclusal del 38 ni resultado ortodóncico final.
No se reportan mediciones detalladas de distancia al conducto dentario inferior, volumen de osteotomía, duración quirúrgica, dolor posoperatorio, trismus, parestesia ni calidad de vida.
No compara extracción versus enderezamiento ortodóncico, tracción quirúrgica, autotrasplante u otras alternativas.
El control a 6 meses informa cicatrización ósea favorable, pero no demuestra estabilidad masticatoria definitiva.
El esquema farmacológico descrito pertenece al caso reportado y no debe copiarse sin valoración individual.
Protocolo clínico práctico para casos similares
| Etapa | Qué revisar | Pregunta clínica clave |
|---|---|---|
| 1. Sospecha | Ausencia clínica del segundo molar, dolor, retraso eruptivo, asimetría o hallazgo radiográfico. | ¿Es una erupción tardía, una retención, una impactación o agenesia? |
| 2. Imagen inicial | Panorámica y/o periapical. | ¿Dónde está el molar y qué relación tiene con dientes vecinos? |
| 3. Imagen 3D | CBCT/tomografía cuando la posición es compleja. | ¿La corona está lingual/vestibular? ¿Cómo son las raíces? ¿Qué estructuras están en riesgo? |
| 4. Interconsulta | Ortodoncia y cirugía oral/maxilofacial. | ¿Se puede conservar y llevar al plano oclusal? |
| 5. Decisión | Espacio, edad, anatomía, tercer molar, función y riesgos. | ¿Conservar, enderezar, traccionar, extraer o planificar reemplazo? |
| 6. Cirugía | Acceso, colgajo, osteotomía, odontosección, luxación controlada. | ¿Cómo retirar el diente con el menor trauma posible? |
| 7. Cierre y control | Irrigación, curetaje, sutura, medicación y controles. | ¿La cicatrización es adecuada y sin complicaciones? |
| 8. Rehabilitación funcional | Erupción del 38, ortodoncia, control oclusal. | ¿Cómo se recuperará la función posterior? |
Conclusión didáctica final
Este caso muestra que la impactación transversal de un segundo molar inferior permanente es un problema infrecuente, pero clínicamente relevante. El diagnóstico requiere imagen tridimensional cuando la orientación no puede entenderse con exploración clínica o panorámica.
La decisión terapéutica debe priorizar la función. Siempre que sea posible, el segundo molar debe intentarse llevar al plano oclusal. Pero cuando la posición es desfavorable y no hay espacio para reposicionamiento, la extracción quirúrgica por colgajo con osteotomía y odontosección puede ser necesaria.
El aprendizaje práctico central es que la cirugía no debe verse como un acto aislado. En este caso, la extracción del 37 se integró con un plan posterior: permitir la erupción del 38 y realizar ortodoncia fija para recuperar función masticatoria.
Artículo resumido
Ascanoa Olazo JA, Arellanos-Tafur M, Rojas-Arquinego F. Surgical Removal of Impacted Lower Second Molar in Transverse Position: A Case Report. Case Reports in Dentistry. 2025;2025:8886597. DOI: 10.1155/crid/8886597.
Enlace DOI: https://doi.org/10.1155/crid/8886597