ACCESO CONSERVADOR Y TRADICIONAL EN PRIMEROS PREMOLARES INFERIORES
¿Cuál permite localizar mejor un segundo conducto lingual?
Material visual del artículo
1. ¿Por qué el primer premolar inferior puede ser difícil de tratar?
Aunque suele presentar una sola raíz, su anatomía interna puede variar mucho. El conducto principal puede dividirse en dos trayectos, aparecer un segundo conducto lingual, presentar una configuración en C o desarrollar ramificaciones apicales difíciles de observar.
El problema clínico es que la corona puede parecer sencilla mientras el sistema de conductos se bifurca en profundidad. Si el segundo conducto no se localiza, puede conservar tejido pulpar, microorganismos y zonas sin desinfectar.
2. ¿Qué es un conducto lingual?
Cuando el primer premolar inferior presenta dos trayectos, uno suele dirigirse hacia vestibular y el otro hacia lingual. Sin embargo, muchos dientes presentan un solo conducto central, mientras que en otros la división ocurre a diferentes profundidades.
Su entrada puede estar cubierta por dentina, ser muy estrecha o encontrarse en una depresión del piso pulpar. Una bifurcación situada en el tercio medio o apical puede resultar más difícil de reconocer desde la corona. Sin embargo, este estudio no evaluó el nivel exacto de división, por lo que no permite comparar directamente bifurcaciones coronales, medias y apicales.
3. ¿Qué diferencia al acceso conservador del tradicional?
| Diseño | Características | Objetivo o ventaja teórica | Riesgo clínico |
|---|---|---|---|
| Acceso conservador | Abertura reducida, preservación de dentina pericervical y retirada parcial del techo cameral. | Conservar estructura dentaria potencialmente útil para la resistencia del diente. | Menor visibilidad, acceso instrumental más angulado y posibilidad de dejar dentina que oculte un conducto. |
| Acceso tradicional | Abertura más amplia, contorno cónico-oval y retirada completa del techo cameral. | Puede proporcionar una visión más amplia y una entrada instrumental más recta. | Mayor eliminación de dentina sana si se amplía más de lo necesario. |
La dentina pericervical es la dentina situada alrededor de la región cervical del diente, aproximadamente cerca de la unión entre la corona y la raíz. Contribuye a distribuir las fuerzas que recibe el diente. Preservarla puede ser beneficioso, pero no debe impedir la localización, limpieza e instrumentación segura de todos los conductos.
4. ¿Cómo ayuda el microscopio operatorio?
El microscopio aporta iluminación coaxial y magnificación. Esto permite observar cambios de color, surcos del piso pulpar, pequeñas depresiones, calcificaciones y posibles entradas de conductos.
La magnificación no crea un conducto ni atraviesa dentina. Su función es mejorar la visión para interpretar el piso y dirigir una exploración más precisa.
5. ¿Qué aportan las puntas ultrasónicas?
Las puntas ultrasónicas pueden retirar dentina de forma muy localizada, eliminar calcificaciones y realizar un pequeño surco de exploración sin ampliar toda la cavidad.
La punta ultrasónica no localiza el conducto por sí sola. Permite retirar de forma controlada la dentina que cubre una posible entrada previamente identificada mediante referencias anatómicas y magnificación.
Este procedimiento se conoce como desgaste selectivo o troughing. Debe realizarse con visión directa, movimientos controlados y conocimiento de la anatomía para evitar perforaciones o debilitamiento innecesario.
¿Qué quiso investigar el estudio?
El objetivo fue saber si un acceso conservador o un acceso tradicional permitía localizar mejor un segundo conducto lingual en primeros premolares inferiores.
La búsqueda se realizó de forma progresiva: primero sin magnificación, luego con microscopio operatorio y finalmente con microscopio más puntas ultrasónicas.
¿Qué dientes se utilizaron?
Se estudiaron 72 primeros premolares inferiores humanos extraídos. Se dividieron en dos grupos de 36 dientes:
36 dientes recibieron acceso conservador.
36 dientes recibieron acceso tradicional.
En cada grupo, 24 dientes tenían un solo conducto y 12 tenían dos conductos, confirmados previamente mediante CBCT.
¿Cómo se preparó cada acceso?
| Grupo | Preparación realizada |
|---|---|
| Acceso conservador | Abertura central reducida, mínima eliminación mesiodistal y vestibulolingual, conservación de dentina pericervical y retirada parcial del techo cameral. |
| Acceso tradicional | Abertura cónico-oval, retirada completa del techo cameral y ampliación orientada a permitir una entrada más recta y mayor visibilidad. |
Los dientes se colocaron en un maniquí para simular la posición clínica. El operador no conocía las imágenes previas ni sabía cuáles dientes tenían uno o dos conductos.
¿Cómo se buscó el conducto lingual?
| Etapa | Instrumentos utilizados | Qué se hizo |
|---|---|---|
| 1. Sin magnificación | Espejo, explorador endodóntico DG16 y lima C-Pilot #08. | Se inspeccionó el piso cameral y la zona lingual con visión indirecta. |
| 2. Con microscopio | Microscopio a 16 aumentos, DG16 y lima #08. | Se repitió la exploración con mayor iluminación y detalle. |
| 3. Microscopio + ultrasonido | Microscopio, punta ultrasónica diamantada y lima #08. | Se retiró selectivamente dentina o calcificación para exponer posibles entradas. |
Después de cada desgaste ultrasónico se irrigó con solución salina para eliminar residuos y mejorar la visualización.
Resultados principales
1. ¿Influyó el tipo de acceso?
No se demostró una diferencia entre el acceso conservador y el tradicional en ninguna de las tres etapas.
2. ¿Cuántos segundos conductos se localizaron?
| Etapa | Acceso conservador | Acceso tradicional | Lectura clínica |
|---|---|---|---|
| Sin magnificación | 3 de 12 | 4 de 12 | Se omitieron la mayoría de los conductos linguales. |
| Con microscopio | 5 de 12 acumulados | 6 de 12 acumulados | La magnificación permitió encontrar conductos adicionales. |
| Microscopio + ultrasonido | 11 de 12 acumulados | 8 de 12 acumulados | Fue la etapa con mayor localización en ambos grupos. |
En el grupo conservador, el ultrasonido añadió seis localizaciones nuevas después del microscopio. En el grupo tradicional añadió dos.
3. En palabras sencillas
Sin magnificación se localizaron pocos de los segundos conductos conocidos. La cantidad aumentó al añadir el microscopio y alcanzó su valor más alto después del desgaste ultrasónico selectivo.
4. ¿Se detectaron conductos que no existían?
El operador no confirmó segundos conductos en dientes que realmente tenían uno solo. Esto muestra la importancia de verificar la posible entrada mediante exploración cuidadosa y una lima fina, en lugar de desgastar indiscriminadamente.
¿Por qué el acceso conservador mejoró tanto con ultrasonido?
El acceso conservador deja menos espacio visual y conserva más techo y dentina alrededor de la cámara. Esto puede ocultar la entrada lingual durante la inspección inicial.
Con microscopio y ultrasonido, el operador pudo eliminar únicamente la dentina que impedía ver o negociar el conducto, sin ampliar toda la cavidad. Numéricamente, el ultrasonido añadió más localizaciones en el grupo conservador. Sin embargo, el número de dientes era pequeño y la diferencia frente al acceso tradicional no fue concluyente. Por ello, no puede afirmarse que el ultrasonido beneficie exclusivamente o de forma superior al acceso conservador.
¿El acceso tradicional facilita siempre la búsqueda?
Puede ofrecer una visión más amplia y una entrada más recta, especialmente sin magnificación. En este estudio detectó numéricamente más segundos conductos durante las dos primeras etapas, pero la diferencia no fue demostrable.
Una cavidad amplia tampoco garantiza encontrar una bifurcación profunda o apical. La localización depende de la anatomía, la iluminación, la experiencia y la exploración dirigida.
¿Qué papel tiene el CBCT?
El CBCT permite examinar el diente en tres dimensiones y puede ayudar a identificar un segundo conducto, estimar su dirección y aproximar el nivel de bifurcación. Su capacidad depende de la resolución, el tamaño del campo de visión, los artefactos y las dimensiones del conducto.
En este estudio se utilizó como referencia para confirmar el número de conductos. En clínica, no debe indicarse de forma rutinaria en todos los premolares; se considera cuando la radiografía, la anatomía o la evolución del caso generan una duda que puede cambiar el tratamiento.
Anatomías que el clínico debe sospechar
| Configuración | Qué significa | Dificultad principal |
|---|---|---|
| Segundo conducto lingual | Existe un trayecto adicional hacia la cara lingual. | Su orificio puede ser estrecho o quedar cubierto por dentina. |
| Tipo V de Vertucci | Existe una sola entrada visible en la cámara, pero el conducto se divide dentro de la raíz y termina en dos salidas apicales separadas. | La entrada parece única y la bifurcación puede pasar inadvertida. |
| Conducto en C | Los espacios del conducto se comunican formando una sección semejante a la letra C. | Puede contener istmos y zonas difíciles de instrumentar e irrigar. |
| Conductos accesorios | Ramificaciones pequeñas que salen del conducto principal. | No siempre pueden instrumentarse directamente y dependen de la irrigación. |
| Delta apical | Múltiples ramificaciones cerca del extremo de la raíz. | Sus pequeñas ramificaciones no suelen instrumentarse directamente. Su limpieza depende principalmente de la irrigación y su sellado completo puede ser difícil. |
Aplicación clínica paso a paso
Analizar la radiografía preoperatoria y buscar cambios súbitos de dirección, desaparición o estrechamiento del conducto.
Valorar la forma externa de la raíz y la presencia de surcos radiculares.
Diseñar un acceso que preserve dentina, pero permita ver el piso pulpar.
Localizar primero el conducto principal. Cuando se sospeche una bifurcación, identificar el trayecto vestibular y explorar cuidadosamente la zona lingual.
Inspeccionar la zona lingual y los surcos del piso con explorador DG16.
Usar magnificación e iluminación cuando la anatomía sea dudosa.
Realizar desgaste ultrasónico selectivo y progresivo, nunca profundo o ciego.
Confirmar la entrada con una lima fina y precurvada, sin forzarla.
Considerar CBCT cuando la duda anatómica persista y la información pueda cambiar la conducta.
Antes de completar la instrumentación, confirmar la anatomía que razonablemente puede identificarse mediante exploración clínica, radiografías y, cuando esté indicado, CBCT.
¿Qué riesgos deben evitarse?
Mantener un acceso tan pequeño que impida ver o instrumentar correctamente.
Ampliar toda la cavidad cuando solo se necesita retirar una pequeña interferencia de dentina.
Desgastar con ultrasonido sin visión directa.
Buscar demasiado hacia lingual y producir una perforación.
Confundir un surco o una irregularidad con un conducto verdadero.
Forzar una lima en una bifurcación estrecha.
Interpretar una radiografía bidimensional como representación completa de la anatomía.
Limitaciones clínicas del estudio
Se realizó en dientes extraídos y no reprodujo saliva, sangrado, apertura bucal limitada ni movimientos del paciente.
Un solo endodoncista con 20 años de experiencia realizó las búsquedas; los resultados pueden ser diferentes con operadores menos entrenados.
Solo había 12 dientes con dos conductos en cada grupo.
La muestra fue preparada para contener 33,3 % de dientes con dos conductos y no representa prevalencia poblacional.
No se estudió el nivel exacto de la bifurcación.
Se evaluó localización del conducto, no limpieza, obturación, resistencia a la fractura ni éxito clínico.
El CBCT se utilizó como referencia previa en el estudio, pero el operador clínico estuvo cegado a esas imágenes.
Entonces, ¿qué acceso fue mejor?
Ninguno demostró ser superior para localizar el segundo conducto.
Sin magnificación, ambos accesos tuvieron baja detección.
Al añadir el microscopio se localizaron conductos adicionales en ambos grupos. La mejora global más clara apareció al completar la búsqueda con microscopio y puntas ultrasónicas.
El microscopio combinado con ultrasonido produjo la mayor localización.
El acceso conservador pudo mantener una alta detección cuando se acompañó de visión y desgaste selectivo.
El acceso tradicional ofreció más espacio, pero no garantizó encontrar todos los conductos.
Conclusión final
Aprendizaje práctico
Una sola raíz no significa necesariamente un solo conducto.
El primer premolar inferior puede contener un segundo conducto lingual difícil de localizar.
Un acceso pequeño no es conservador si obliga a trabajar a ciegas.
El microscopio mejora la visión, pero no elimina dentina que cubre el orificio.
El ultrasonido permite retirar dentina de forma selectiva.
La combinación de microscopio y ultrasonido produjo la mayor localización de segundos conductos en este estudio.
El acceso tradicional no garantizó mayor detección.
El CBCT puede ser útil en casos seleccionados, no de manera rutinaria.
La búsqueda excesiva también puede causar perforación.
El diseño del acceso debe adaptarse a cada anatomía.
Bibliografía del artículo
Formato Vancouver
Figueiredo-Gonçalves M, Limoeiro AG, Andrade RF, Mendes EB, Fraiha MPC, Fontes LP, et al. Influence of endodontic access cavity design on root canal localization in mandibular first premolars using microscope and ultrasonic tips. Sci Rep. 2026;16:13447. doi:10.1038/s41598-026-43652-z.
Formato APA 7
Figueiredo-Gonçalves, M., Limoeiro, A. G., Andrade, R. F., Mendes, É. B., Fraiha, M. P. C., Fontes, L. P., Nascimento, W. M., Mehta, V., Marceliano-Alves, M. F. V., & Frozoni, M. (2026). Influence of endodontic access cavity design on root canal localization in mandibular first premolars using microscope and ultrasonic tips. Scientific Reports, 16, 13447. https://doi.org/10.1038/s41598-026-43652-z
DOI: 10.1038/s41598-026-43652-z
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