ALINEADORES TRANSPARENTES Y BRUXISMO
¿Son neutros, protectores o pueden aumentar la actividad muscular?
1. ¿Qué es el bruxismo?
El bruxismo es una actividad de los músculos masticatorios. En personas sanas no se considera por sí mismo un trastorno, sino una conducta o actividad muscular que puede actuar como factor de riesgo, factor protector o fenómeno sin consecuencias clínicas.
Su significado clínico depende del contexto, la frecuencia, la intensidad, la duración, la susceptibilidad de los tejidos y las consecuencias observadas. En consulta, la principal preocupación surge cuando se asocia con dolor, desgaste, fracturas, sobrecarga restauradora o alteraciones funcionales.
2. Bruxismo del sueño y bruxismo de vigilia
| Tipo | Características principales | Forma de evaluación |
|---|---|---|
| Bruxismo del sueño | Actividad muscular masticatoria rítmica —fásica— o no rítmica —tónica— durante el sueño. | Polisomnografía, EMG portátil, EMG combinada con frecuencia cardiaca y antecedentes. |
| Bruxismo de vigilia | Contacto dentario repetido o sostenido, apretamiento, mantener la mandíbula rígida o en tensión —bracing— o empujarla/sostenerla hacia una posición determinada —thrusting— mientras la persona está despierta. | Evaluación ecológica momentánea, aplicaciones, autorregistro, entrevista y examen. |
| Resultados no diferenciados o exclusivamente autorreportados | La persona refiere apretar, rechinar, dolor o tensión sin diferenciar claramente sueño y vigilia. | Cuestionarios y síntomas; menor especificidad diagnóstica. |
3. ¿Qué significa actividad fásica y tónica?
| Patrón | Descripción | Ejemplo clínico |
|---|---|---|
| Fásico | Contracciones rítmicas y repetidas. | Episodios parecidos a rechinamiento. |
| Tónico | Contracción sostenida durante varios segundos. | Apretamiento mantenido. |
| Mixto | Combinación de ambos patrones. | Secuencia rítmica seguida de contracción sostenida. |
Reducir contracciones tónicas no significa necesariamente reducir toda la actividad de bruxismo. Un aparato puede cambiar el tipo o la intensidad de la contracción sin modificar el número total de episodios.
4. ¿Qué es el índice de bruxismo del sueño?
Los autoinformes ofrecen una identificación de menor certeza; la combinación con examen clínico aumenta la confianza y los registros instrumentales adecuados aportan una evaluación más objetiva.
La revisión utilizó de forma descriptiva las categorías posible, probable y definitivo, aunque los estudios no las aplicaron de manera uniforme y la terminología contemporánea no debe entenderse como una jerarquía rígida e inmutable.
Es el número de episodios de actividad muscular masticatoria relacionada con bruxismo identificados por hora de sueño, según los criterios y el dispositivo utilizados.
Debe interpretarse con cautela porque los umbrales dependen del equipo, de la definición del episodio y de la presencia o ausencia de confirmación con variables como frecuencia cardiaca, audio o video. Los dispositivos portátiles pueden aumentar la objetividad, pero no equivalen siempre a una polisomnografía completa.
5. ¿Por qué el bruxismo no se diagnostica solo por desgaste dental?
El desgaste puede ser antiguo y no reflejar actividad actual.
Puede deberse a erosión química, abrasión o hábitos dietéticos.
Un paciente puede presentar actividad muscular elevada sin desgaste importante.
El alineador puede cubrir los dientes y modificar temporalmente los contactos.
La presencia de dolor tampoco confirma por sí sola bruxismo.
6. ¿Qué es la electromiografía?
La electromiografía registra cambios de actividad eléctrica muscular y, según los criterios del estudio, permite identificar episodios, amplitud y duración.
No mide directamente fuerza oclusal, presión sobre el alineador, daño dental ni contacto entre dientes.
No toda contracción registrada representa bruxismo clínicamente relevante. También pueden aparecer deglución, movimientos, cambios de postura o artefactos.
En algunos estudios, el sistema Bruxoff combinó EMG con aumentos de frecuencia cardiaca para identificar episodios compatibles con bruxismo del sueño. Esta combinación mejora la especificidad respecto de la EMG aislada, pero no sustituye completamente una polisomnografía con audio y video.
La señal superficial puede verse afectada por la posición de los electrodos, el grosor de los tejidos, el movimiento, el ruido, la postura y la actividad de músculos cercanos.
7. ¿Qué es la evaluación ecológica momentánea?
Es una forma de evaluar el bruxismo de vigilia en tiempo real. Una aplicación envía recordatorios durante el día y la persona registra si sus músculos están relajados, si los dientes contactan o si está apretando o empujando la mandíbula.
Reduce el error de recordar todo al final del día y es uno de los métodos más útiles para estudiar conductas de vigilia en tiempo real, aunque sigue dependiendo de la respuesta y comprensión del paciente.
8. ¿Por qué un alineador puede modificar la actividad muscular?
Cubre las superficies oclusales y cambia la forma de contacto entre arcadas.
El grosor del material separa temporalmente las arcadas y modifica los contactos, aunque la magnitud depende del espesor, material, asentamiento y contactos del paciente.
Puede modificar la propiocepción y la percepción de contacto; este mecanismo es plausible, pero no fue evaluado directamente en la mayoría de los estudios incluidos.
Puede aumentar la conciencia del contacto dental; también puede ocurrir lo contrario, porque la cobertura reduce la percepción del contacto directo esmalte-esmalte.
Puede generar una respuesta inicial de adaptación muscular.
El alineador activo añade fuerzas ortodóncicas y no solo cobertura oclusal.
9. ¿Un alineador es igual a una férula de estabilización?
| Alineador ortodóncico | Férula de estabilización |
|---|---|
| Diseñado para mover dientes de forma secuencial. | Busca ofrecer una superficie oclusal controlada, proteger estructuras y, en determinados pacientes, ayudar al manejo de dolor o sobrecarga. |
| Suele ser más delgado y flexible. | Suele ser más rígida y de mayor grosor. |
| La superficie cambia con cada etapa. | Mantiene un esquema oclusal planificado y ajustable. |
| Puede utilizarse en ambas arcadas durante el tratamiento. | Con frecuencia se utiliza en una sola arcada. |
| No se ajusta con el mismo objetivo terapéutico de una férula. | Puede equilibrarse clínicamente según contactos y guía. |
10. ¿Qué diferencia existe entre frecuencia, intensidad y síntomas?
| Variable | Qué informa | Por qué no son equivalentes |
|---|---|---|
| Frecuencia | Cuántos episodios o conductas ocurren. | Puede mantenerse estable aunque cambie la intensidad. |
| Amplitud EMG | Magnitud eléctrica de la contracción. | No indica necesariamente dolor o daño. |
| Duración | Cuánto dura cada episodio. | Pocos episodios prolongados pueden ser relevantes. |
| Síntomas | Dolor, tensión, cefalea o molestia articular. | Pueden estar influidos por ansiedad, hipervigilancia y otros TMD. |
| Autorpercepción | Cuánto nota el paciente que aprieta o rechina. | Puede aumentar al usar un aparato que llama la atención sobre la boca. |
11. ¿Por qué el dolor temporomandibular no equivale a bruxismo?
El dolor temporomandibular puede relacionarse con músculos, articulaciones, sobrecarga, estrés, sueño, hábitos, sensibilización y factores psicosociales.
El bruxismo puede coexistir con dolor, pero no es su única causa. Tampoco toda persona con bruxismo desarrolla dolor.
12. ¿Qué significa que el efecto sea neutro, protector o de riesgo?
| Clasificación usada por los autores | Significado dentro de la revisión | Precaución |
|---|---|---|
| Neutro | No se detectó un cambio estadísticamente significativo en el desenlace estudiado. | Es una categoría de síntesis; no demuestra ausencia absoluta de efecto neuromuscular. |
| Protector | Se redujo al menos un desenlace relacionado con bruxismo. | Puede ser transitorio y no implicar beneficio clínico global ni protección frente a daño. |
| Riesgo | Aumentó al menos un desenlace relacionado con bruxismo. | No demuestra daño permanente ni causalidad; un aumento aislado de actividad fásica no equivale a riesgo clínico. |
¿Qué quiso investigar la revisión?
El objetivo fue determinar si los alineadores transparentes se comportan como un factor neutro, protector o de riesgo respecto del bruxismo.
La revisión separó bruxismo del sueño, bruxismo de vigilia y resultados mixtos o autorreportados.
¿Qué evidencia se incluyó?
11 estudios.
818 participantes.
Cinco estudios fueron presentados como ensayos aleatorizados y seis fueron no aleatorizados.
Cinco estudios sobre bruxismo del sueño.
Tres estudios sobre bruxismo de vigilia.
Tres estudios con cuestionarios mixtos o síntomas autorreportados.
Predominio femenino entre los participantes con sexo informado.
Diferentes marcas de alineadores, aparatos pasivos y retenedores transparentes.
La mezcla de alineadores activos, dispositivos pasivos, retenedores y diferentes materiales limita la posibilidad de hablar de un único efecto de “los alineadores”.
Otro utilizó cubiertas pasivas de Zendura FLX fabricadas para simular alineadores. Por tanto, parte de la evidencia estudia el efecto de cubrir los dientes con termoplástico y no el efecto completo del movimiento ortodóncico con alineadores.
Uno de los estudios evaluó retenedores pasivos confeccionados con material semejante al de alineadores, no una terapia ortodóncica activa.
Resultado principal: el efecto global fue principalmente neutro
La mayoría de los estudios no detectó cambios consistentes y sostenidos en la frecuencia global del bruxismo del sueño o de vigilia.
Esto no significa que el sistema masticatorio permaneciera idéntico. Varios estudios observaron cambios en el tipo, intensidad o percepción de la actividad muscular.
Bruxismo del sueño: ¿qué ocurrió con el índice total?
Un estudio encontró menos episodios al primer mes, pero el índice regresó al nivel inicial a los tres meses.
La mayoría de los estudios instrumentales no detectó un cambio sostenido en el índice global de bruxismo del sueño.
Las férulas oclusales redujeron el índice en un estudio, mientras los alineadores no lo hicieron.
Un retenedor transparente pasivo no modificó el índice durante el corto periodo evaluado.
Bruxismo del sueño: ¿qué ocurrió con las contracciones tónicas?
Algunos estudios observaron reducción de contracciones tónicas, especialmente después de varios meses.
Este resultado puede reflejar menor actividad tónica registrada o un cambio en el patrón de reclutamiento muscular, pero no equivale automáticamente a menos apretamiento clínico, menor fuerza de mordida o menor carga dental.
¿Qué ocurrió con la actividad fásica?
Los resultados fueron inconsistentes. Un ensayo encontró mayor número de contracciones fásicas en determinadas condiciones con alineadores de cobertura completa, sin aumento paralelo del índice global de bruxismo del sueño.
Por tanto, un posible descenso del apretamiento tónico puede coexistir con aumento de episodios rítmicos o con ausencia de cambio en el índice total.
¿Qué ocurrió con la amplitud de las contracciones?
Un estudio con alineadores pasivos de material similar al de algunos alineadores encontró menor amplitud de las contracciones, sin cambios en frecuencia ni duración.
El estudio observó menor amplitud eléctrica de los episodios, lo que sugiere un cambio en el reclutamiento muscular. No demuestra directamente una reducción equivalente de la fuerza de mordida.
Bruxismo de vigilia: ¿cambió la frecuencia?
Los estudios con evaluación ecológica momentánea no encontraron diferencias claras entre la situación basal, alineadores pasivos, alineadores activos o aparatología fija.
Las conductas notificadas con mayor frecuencia fueron el contacto dental ligero y mantener la mandíbula en tensión.
¿Qué ocurrió con los cuestionarios de conductas orales?
Un estudio encontró una disminución de las puntuaciones del Oral Behaviour Checklist a los tres y seis meses.
El OBC incluye múltiples conductas orales diurnas y nocturnas, por lo que una reducción de su puntuación no demuestra específicamente una reducción del bruxismo.
Sin embargo, se observaron cambios en el reclutamiento de músculos masticatorios y cervicales durante tareas estandarizadas, sin demostrar un aumento de la frecuencia del bruxismo de vigilia.
Resultados subjetivos: menos síntomas en algunos estudios
Algunos estudios informaron una reducción promedio de sensaciones o síntomas autodeclarados; esto no permite saber qué proporción individual mejoró ni demostrar una reducción objetiva del bruxismo.
Menor sensación de apretamiento o rechinamiento.
Menor tensión de músculos masticatorios.
Menor dolor muscular.
Menor dolor de la articulación temporomandibular.
Sin cambio consistente en cefalea.
Estos resultados procedieron principalmente de cuestionarios y no siempre se acompañaron de mediciones instrumentales.
Resultados subjetivos: más síntomas en otros estudios
Dos estudios transversales informaron que el bruxismo autorreportado y la molestia muscular eran frecuentes durante el tratamiento con alineadores.
Aproximadamente la mitad de algunos grupos declaró apretamiento, rechinamiento o síntomas compatibles durante el tratamiento. Esto no equivale a que la mitad tuviera un diagnóstico confirmado.
Una mayor proporción autorreportada entre usuarios de alineadores puede deberse a diferencias basales entre grupos —edad, sexo, preocupación estética, nivel socioeconómico, percepción corporal, expectativas o dolor previo— y no necesariamente al aparato.
¿Por qué pueden existir resultados opuestos?
Bruxismo del sueño y de vigilia son fenómenos distintos.
EMG, aplicaciones y cuestionarios no miden lo mismo.
Los dispositivos activos y pasivos no son equivalentes.
El material, grosor y cobertura oclusal varían.
La respuesta puede cambiar entre primeros días y meses posteriores.
Ansiedad, somatización e hipervigilancia oclusal modifican la percepción.
El bruxismo presenta variación natural entre noches y días.
¿Qué papel tiene la adaptación inicial?
Algunos cambios aparecieron durante el primer mes y desaparecieron después.
El patrón transitorio es compatible con habituación o adaptación neuromuscular, aunque la revisión no midió directamente el mecanismo responsable.
No puede predecirse quién presentará una respuesta transitoria, persistente o nula.
¿Puede el alineador proteger los dientes del desgaste?
¿Puede un alineador proteger el esmalte y, al mismo tiempo, no reducir el bruxismo?
Sí. Mientras está colocado, el plástico puede evitar el contacto directo entre dientes y recibir parte del desgaste superficial. Sin embargo, la actividad muscular puede continuar sin cambios e incluso modificar su patrón. Es parecido a colocar una cubierta entre dos superficies: la cubierta puede recibir el roce, pero no necesariamente elimina la fuerza que lo produce. Por eso, protección física parcial y reducción del bruxismo son conceptos diferentes. Además, la carga todavía puede transmitirse al periodonto, las restauraciones, los músculos y las articulaciones.
El plástico cubre las superficies dentales y puede disminuir el contacto directo esmalte-esmalte mientras está íntegro y bien asentado.
Sin embargo, esta cobertura no convierte al alineador en una férula terapéutica ni demuestra que reduzca la carga transmitida a dientes, periodonto, restauraciones o articulación. El material puede perforarse, deformarse, desgastarse o alterar su ajuste, y la revisión no evaluó de forma robusta fracturas, desgaste dental, fallos restauradores ni longevidad de los alineadores.
¿Puede el bruxismo dañar el alineador?
Perforación o fisura del material.
Deformación o pérdida de adaptación.
Desgaste oclusal localizado.
El desgaste, deformación o perforación podrían comprometer el ajuste y el tracking; la revisión no cuantificó esta relación.
Mayor necesidad de reemplazo.
Las cargas repetitivas podrían contribuir al desgaste del material o a fallos de attachments en algunos pacientes, aunque este desenlace no fue evaluado sistemáticamente.
Estos efectos son clínicamente plausibles, pero la revisión se centró principalmente en actividad muscular y síntomas, no en daños del aparato.
Una perforación del alineador puede relacionarse con carga repetitiva, contactos localizados, espesor, tiempo de uso o defectos del material. No confirma por sí sola bruxismo.
¿Deben usarse alineadores en pacientes con bruxismo?
El bruxismo no constituye automáticamente una contraindicación para alineadores.
La decisión debe considerar desgaste, restauraciones, dolor, trastornos temporomandibulares, cooperación, integridad del material y capacidad de seguimiento.
¿Debe modificarse el tiempo de uso si aparece dolor?
Los autores proponen de forma hipotética una adaptación gradual en pacientes con dolor o hipervigilancia elevada.
Ese protocolo no fue evaluado en los estudios incluidos. Además, reducir horas de uso puede comprometer el movimiento y el tracking. No debe aplicarse como recomendación general sin valorar el plan ortodóncico.
¿Qué debe evaluar el ortodoncista antes del tratamiento?
La presencia de ronquido, pausas respiratorias, somnolencia excesiva o sueño no reparador puede justificar evaluación médica, porque el bruxismo del sueño puede coexistir con trastornos respiratorios sin que exista una relación causal simple.
Historia de apretamiento o rechinamiento.
Dolor muscular o articular.
Cefalea y dolor orofacial.
Desgaste activo y fracturas previas.
Restauraciones extensas, implantes o prótesis.
Calidad del sueño y somnolencia.
Ansiedad, estrés, hipervigilancia y somatización.
Patrón de contacto dental durante el día.
Integridad periodontal y movilidad.
Expectativas sobre el efecto del alineador.
¿Qué debe controlarse durante el tratamiento?
Cambios en dolor, tensión y función mandibular.
Perforación, deformación o pérdida de ajuste.
Tracking y adaptación a attachments.
Signos de desgaste o fractura restauradora.
Movilidad o sensibilidad dental no esperada.
Aumento de cefalea o dolor articular.
Adherencia al uso y hábitos de contacto dentario.
Necesidad de evaluación por dolor orofacial o medicina del sueño.
¿Cuándo debe investigarse otra causa?
Dolor intenso o progresivo.
Bloqueo o limitación marcada de apertura.
Ruidos articulares acompañados de dolor o disfunción.
Cefalea nueva o de características atípicas.
Signos o síntomas compatibles con trastornos respiratorios del sueño.
Dolor localizado en un diente o restauración.
Síntomas persistentes pese a una valoración clínica del alineador y, cuando el profesional lo considere, una interrupción breve o ajuste diagnóstico. El paciente no debe suspenderlo por cuenta propia durante periodos prolongados.
Cambios neurológicos o inflamación.
Aplicación clínica
No prometer que el alineador tratará o reducirá el bruxismo.
No interpretar menor dolor como desaparición de la actividad muscular.
Diferenciar bruxismo del sueño, de vigilia y autorreportado.
No sustituir una férula indicada por un alineador sin valorar objetivos distintos.
Registrar síntomas basales antes de iniciar el tratamiento.
Controlar integridad del alineador y tracking en pacientes con actividad intensa.
Reforzar la conciencia de reposo mandibular durante la vigilia cuando corresponda. La posición de reposo suele implicar labios en contacto suave, dientes separados y musculatura relajada, salvo durante funciones como masticar o deglutir. Esto no es una intervención para el bruxismo del sueño.
Valorar factores psicosociales junto con examen muscular, articular, dental, periodontal y restaurador, sin atribuir todos los síntomas a ansiedad.
Derivar a un profesional de dolor orofacial, trastornos temporomandibulares o medicina del sueño cuando la complejidad diagnóstica, el dolor persistente o los síntomas del sueño excedan el manejo ortodóncico.
Individualizar el plan en pacientes con coronas, carillas, implantes o rehabilitaciones extensas, revisando distribución de contactos, integridad del material y aparición de chipping o fracturas.
Limitaciones importantes de la revisión
La categorización de riesgo de sesgo se basó en porcentajes de respuestas afirmativas de herramientas JBI, una estrategia simplificada que no valora necesariamente el peso clínico de cada dominio.
Las muestras pequeñas reducen precisión y aumentan incertidumbre, pero no constituyen por sí solas un mecanismo de sesgo.
El seguimiento corto limita la capacidad de observar efectos persistentes, aunque no implica automáticamente que los resultados observados estén sesgados.
El cegamiento completo era difícil porque los participantes podían percibir si llevaban un alineador activo, pasivo, férula o aparato fijo; las expectativas pudieron influir en los autoinformes.
Los autores calificaron como moderada la certeza procedente de estudios aleatorizados, pero esta valoración debe interpretarse con cautela por la heterogeneidad, el riesgo de sesgo y la ausencia de estimaciones combinadas.
No debe resumirse toda la pregunta con una única calificación de certeza, porque bruxismo del sueño, vigilia, contracciones tónicas, dolor y autoinforme estuvieron apoyados por estudios y métodos diferentes.
El diagrama permite inferir que ocho estudios procedieron de las bases principales y tres de fuentes adicionales, pero la transición desde 217 registros de otras fuentes hasta seis informes buscados y tres evaluados no está explicada con suficiente detalle.
La aplicabilidad a Invisalign u otros sistemas activos es limitada porque parte de la evidencia evaluó aparatos pasivos o retenedores.
La mayoría de los estudios se realizó en Italia, lo que limita la diversidad de poblaciones, protocolos, marcas y centros.
Solo 11 estudios y muestras generalmente pequeñas.
Diez estudios fueron clasificados con alto riesgo de sesgo y uno con riesgo moderado.
Los ensayos aleatorizados también presentaron limitaciones de cegamiento, asignación y seguimiento.
Los métodos diagnósticos fueron muy diferentes.
Se mezclaron alineadores activos, pasivos y retenedores transparentes.
Las marcas, materiales y espesores no fueron uniformes.
Los periodos de seguimiento variaron desde noches hasta 12 meses.
Los resultados subjetivos dependieron de memoria, percepción e hipervigilancia.
Varios estudios no midieron bruxismo antes del tratamiento.
No pudo realizarse metaanálisis.
La mayoría de la información procedió de adultos jóvenes y predominio femenino.
No se evaluaron de manera suficiente desgaste dental, daño del alineador o fracaso restaurador.
La revisión incluyó dolor como resultado relacionado, aunque dolor y bruxismo no son equivalentes.
La clasificación neutral, protectora o de riesgo simplifica resultados complejos.
Los autores calificaron como moderada la certeza de la evidencia procedente de estudios aleatorizados y muy baja la de estudios no aleatorizados; esta síntesis debe interpretarse con cautela.
Aspectos del artículo que requieren especial prudencia
Los métodos portátiles de EMG pueden mejorar la evaluación, pero no equivalen siempre a polisomnografía completa con audio y video.
La evaluación ecológica momentánea describe conductas de vigilia, no actividad durante el sueño.
Un cuestionario de parafunción no diagnostica por sí solo bruxismo.
Menor contracción tónica no implica protección frente a desgaste.
Mayor actividad fásica transitoria no demuestra daño.
Los retenedores pasivos no representan exactamente alineadores activos.
Los estudios transversales no establecen causalidad.
La adaptación gradual propuesta por los autores no fue evaluada.
La ausencia de cambio estadístico no demuestra efecto cero.
Los resultados no permiten prescribir alineadores como terapia para bruxismo.
Entonces, ¿qué aprendemos del artículo?
La mayoría de los estudios no detectó cambios sostenidos en la frecuencia global y fue clasificada predominantemente como neutral por los autores.
Pueden modificar el patrón o la intensidad de la actividad muscular.
Las contracciones tónicas disminuyeron en algunos estudios.
La actividad fásica aumentó de forma transitoria en otro.
El bruxismo de vigilia no cambió de forma consistente.
Los síntomas subjetivos fueron contradictorios.
Dolor, bruxismo y actividad EMG no son sinónimos.
Un alineador no es una férula de estabilización.
El bruxismo no contraindica automáticamente los alineadores.
La evidencia no permite clasificarlos como factor protector ni como factor de riesgo clínico demostrado.
Conclusión final
Aprendizaje práctico
Bruxismo del sueño y de vigilia son entidades diferentes.
Actividad EMG, frecuencia y dolor no significan lo mismo.
Tónico se relaciona con contracción sostenida; fásico con actividad rítmica.
El índice total puede permanecer estable aunque cambie el patrón muscular.
El autorreporte puede diferir de las mediciones instrumentales.
Los alineadores activos no son férulas terapéuticas, y las férulas tampoco eliminan necesariamente el bruxismo.
La respuesta puede ser transitoria y dependiente del paciente.
No debe prometerse protección frente a desgaste o dolor.
Registrar valores basales mejora la interpretación.
El seguimiento clínico es más importante que una clasificación general.
Bibliografía del artículo
Formato Vancouver
Porporatti AL, Schroder AGD, Kuczera MS, de Barros AB, Boucher Y. Clear aligners and bruxism: a systematic review. J Oral Rehabil. 2026;53:1225-1243. doi:10.1111/joor.70189.
Formato APA 7
Porporatti, A. L., Schroder, Â. G. D., Kuczera, M. S., de Barros, A. B., & Boucher, Y. (2026). Clear aligners and bruxism: A systematic review. Journal of Oral Rehabilitation, 53, 1225-1243. https://doi.org/10.1111/joor.70189
DOI: 10.1111/joor.70189
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