CBCT + PERIAPICAL EN LESIONES ENDO-PERIODONTALES
Cuándo mejora el diagnóstico y cuándo puede confundir
Respuesta rápida
El estudio comparó dos momentos diagnósticos: primero, especialistas evaluaron datos clínicos y radiografías periapicales; después, reevaluaron los mismos casos agregando cortes de CBCT. Participaron 60 especialistas: 30 endodoncistas y 30 periodoncistas. Cada especialista analizó 10 casos dos veces, lo que produjo 1200 evaluaciones totales, 600 con radiografía periapical sola y 600 con radiografía periapical + CBCT.
El resultado principal fue claro: el porcentaje global de diagnósticos correctos aumentó de 42.2% con radiografía periapical sola a 67.2% con radiografía periapical + CBCT. En este estudio, “exactitud” global significa porcentaje de respuestas correctas seleccionadas por los especialistas dentro del cuestionario, no una accuracy clínica clásica calculada con matrices 2x2 completas para todos los escenarios.
El diagnóstico cambió en 48.5% de las evaluaciones después de agregar CBCT, pero cambio no significa automáticamente mejora: algunos errores se corrigieron, pero también algunos diagnósticos correctos con periapical pasaron a ser incorrectos después de agregar CBCT. La Tabla 2 muestra 204 errores corregidos, pero también 54 aciertos con PR que cambiaron a error con PR+CBCT.
La mejora fue especialmente relevante en lesiones endo-periodontales con daño radicular, como fracturas/fisuras verticales y perforaciones. En lesiones con daño radicular, entre las respuestas que fueron incorrectas con PR, el agregado de CBCT convirtió 64.4% en diagnósticos correctos. En lesiones sin daño radicular también hubo mejora, pero la interpretación debe ser más prudente porque más imagen no siempre significa mejor diagnóstico si el clínico no sabe qué pregunta debe responder.
Endodoncistas y periodoncistas tuvieron desempeño similar usando solo radiografía periapical. Con PR+CBCT, ambos grupos mejoraron, pero los endodoncistas alcanzaron mayor exactitud que los periodoncistas en esta selección de casos: 73.6% frente a 60.7%. Esto puede relacionarse con la frecuencia de fracturas/fisuras, perforaciones y lesiones de interés endodóntico dentro del conjunto evaluado; no debe leerse como superioridad profesional general.
Para CarpuleNet, el mensaje clínico es equilibrado: CBCT puede mejorar la exactitud diagnóstica en casos complejos donde pulpa y periodonto se relacionan, especialmente cuando hay sospecha de fractura, fisura, perforación o daño radicular. Pero no reemplaza el examen clínico, las pruebas pulpares, el sondaje periodontal, la historia del diente ni el juicio interdisciplinario.
Conocimientos previos para comprender el artículo
1. ¿Qué es una lesión endo-periodontal?
Una lesión endo-periodontal involucra de forma simultánea o comunicada los tejidos pulpares y periodontales. La pulpa y el periodonto pueden conectarse por el foramen apical, conductos laterales/accesorios, túbulos dentinarios, perforaciones, fracturas, reabsorciones o defectos iatrogénicos.
2. ¿Por qué es difícil diferenciar origen endodóntico y periodontal?
Porque una lesión endodóntica puede drenar por el surco gingival y parecer periodontal, mientras que una lesión periodontal profunda puede comprometer la pulpa. Además, fracturas verticales, fisuras y perforaciones pueden generar sondajes estrechos, lesiones óseas localizadas y signos radiográficos que imitan periodontitis o fracaso endodóntico.
3. ¿Qué cambia cuando hay daño radicular?
La clasificación de 2018 diferencia lesiones endo-periodontales con y sin daño radicular. Cuando existe fractura, fisura o perforación, el pronóstico y el plan de tratamiento cambian mucho. Un diagnóstico tardío puede llevar a retratamientos innecesarios, cirugía inapropiada, pérdida de tiempo, costos y eventual pérdida dental.
4. ¿Por qué la CBCT puede ayudar?
La radiografía periapical es bidimensional y puede ocultar defectos por superposición. La CBCT permite ver cortes axiales, coronales y sagitales, localizar pérdida ósea, observar relaciones tridimensionales, identificar perforaciones, patrones de fractura o extensión de lesiones. Sin embargo, debe usarse de forma justificada por radiación, costo y posibilidad de hallazgos que no cambian la conducta.
Ahora sí, pasemos directamente a lo que dice el artículo
¿Qué quiso investigar el estudio?
El objetivo fue comparar la exactitud diagnóstica de especialistas al evaluar lesiones endodónticas y periodontales usando radiografía periapical sola frente a radiografía periapical combinada con CBCT. La hipótesis nula fue que agregar CBCT no alteraría significativamente la exactitud diagnóstica.
¿Cómo se realizó?
Fue un estudio transversal reportado según STROBE. Se incluyeron 60 especialistas de Rio Grande do Sul, Brasil: 30 endodoncistas y 30 periodoncistas. Se excluyeron odontólogos generales, profesionales con doble certificación en endodoncia y periodoncia, y participantes que no completaran las dos fases.
Se seleccionaron 10 casos clínicos reales: 4 fracturas/fisuras radiculares verticales, 1 perforación endodóntica, 2 periodontitis apicales persistentes, 2 lesiones endo-periodontales concomitantes y 1 periodontitis localizada. Los casos fueron reales, pero seleccionados por su complejidad diagnóstica y por involucrar tejidos endodónticos y periodontales; por eso, los resultados no representan la exactitud esperada en todos los casos rutinarios de endodoncia o periodoncia.
Para cada caso se entregaron datos clínicos: queja principal, síntomas, fístula cervical o periapical, sensibilidad pulpar, palpación apical, percusión, endodoncia previa, postes intrarradiculares, coronas y parámetros periodontales. Primero, los participantes evaluaron datos clínicos + radiografía periapical y eligieron una hipótesis diagnóstica entre cuatro opciones. Luego, reevaluaron el mismo caso con radiografía periapical + cortes CBCT.
La referencia diagnóstica fue compuesta y dependió del tipo de lesión: visualización quirúrgica para fracturas o perforaciones; histopatología o seguimiento clínico-radiográfico de 12 meses para periodontitis apical; y parámetros periodontales clínicos para periodontitis.
Los participantes no manipularon libremente el volumen CBCT en un software DICOM; evaluaron cortes seleccionados e incorporados al cuestionario. Esto puede diferir de la interpretación clínica real, donde el especialista navega el volumen, ajusta contraste, cambia planos y busca signos específicos.
| Elemento | Dato del artículo | Interpretación CarpuleNet |
|---|---|---|
| Diseño | Estudio transversal con especialistas. | Evalúa decisiones diagnósticas, no tratamiento ni pronóstico. |
| Participantes | 60 especialistas: 30 endodoncistas y 30 periodoncistas. | Permite comparar dos especialidades relevantes, no odontólogos generales. |
| Casos | 10 casos clínicos reales seleccionados. | Número limitado y con complejidad endo-periodontal; no representa rutina completa. |
| Evaluaciones | 1200 evaluaciones totales. | Cada especialista analizó 10 casos con PR y luego PR+CBCT. |
| Referencia | Referencia diagnóstica compuesta. | Varió según lesión: cirugía, histología/seguimiento o parámetros periodontales. |
| CBCT | Cortes seleccionados; Morita Veraview X800; voxel 0.08-0.125 mm; FOV 4x4 a 5x5 cm. | Alta resolución y pequeño volumen, pero no navegación libre del volumen completo. |
| Análisis | McNemar; p<0.05. | Compara cambios en acierto diagnóstico entre PR y PR+CBCT. |
Resultados principales explicados
1. PR+CBCT aumentó el porcentaje de respuestas correctas
La exactitud global reportada pasó de 42.2% con radiografía periapical sola a 67.2% con radiografía periapical + CBCT. La diferencia fue estadísticamente significativa (p<0.01). En lenguaje metodológico, aquí se trata del porcentaje de diagnósticos correctos elegidos en el cuestionario, no de una accuracy clásica calculada con matrices 2x2 completas para todos los análisis.
2. Casi la mitad de los diagnósticos cambió al agregar CBCT
El diagnóstico cambió en 48.5% de las evaluaciones. Esto no significa que todo cambio haya sido correcto, sino que la información tomográfica modificó de forma importante la interpretación del caso. La CBCT no solo confirma; también puede reorientar el razonamiento, y a veces también puede confundir.
3. El beneficio fue mayor en lesiones con daño radicular
En lesiones con daño radicular —fracturas, fisuras y perforaciones— PR+CBCT corrigió 64.4% de las respuestas que habían sido incorrectas con PR. Esto tiene sentido porque la CBCT puede mostrar mejor discontinuidades radiculares, defectos óseos localizados, trayectos de perforación, pérdida cortical o patrones tridimensionales que la periapical puede ocultar.
4. En lesiones sin daño radicular también hubo mejora, pero con más cautela
En lesiones sin daño radicular, PR+CBCT corrigió 50.4% de los errores iniciales. Sin embargo, el artículo señala que lesiones como periodontitis localizada o lesiones endo-periodontales concomitantes pueden ser de complejidad moderada o baja, y la CBCT no se usa de rutina. Más imagen no siempre significa mejor diagnóstico: el clínico puede sobreinterpretar defectos óseos, variaciones anatómicas o hallazgos secundarios.
5. Endodoncistas y periodoncistas mejoraron, pero no igual
Con radiografía periapical sola no hubo diferencia significativa entre especialidades. Con PR+CBCT, ambos grupos mejoraron, pero los endodoncistas obtuvieron mayor exactitud en esta selección de casos: 73.6% frente a 60.7% en periodoncistas. Esta diferencia debe interpretarse dentro del tipo de casos evaluados, con varios escenarios de fractura/fisura, perforación y daño radicular.
| Resultado | Dato | Interpretación clínica |
|---|---|---|
| Exactitud con PR | 42.2% | La periapical sola fue limitada en casos complejos. |
| Exactitud con PR+CBCT | 67.2% | Agregar CBCT mejoró el porcentaje de respuestas correctas. |
| Cambios diagnósticos | 48.5% de evaluaciones | CBCT modificó el razonamiento, pero cambio no siempre fue mejora. |
| Errores corregidos en daño radicular | 64.4% de errores PR | Mayor utilidad en fracturas/fisuras/perforaciones. |
| Errores corregidos sin daño radicular | 50.4% de errores PR | También ayuda, pero debe indicarse con cautela. |
| Aciertos PR cambiados a error | 54 evaluaciones | La CBCT también puede inducir error si se sobreinterpreta. |
| Endodoncistas con PR+CBCT | 73.6% | Mejor rendimiento en esta selección de casos. |
| Periodoncistas con PR+CBCT | 60.7% | También mejoran, pero con menor exactitud en este estudio. |
Interpretación clínica de las figuras y tablas
La Figura 1, en la página 4, muestra un ejemplo clínico con radiografía periapical del diente 25 y cortes CBCT. Su valor didáctico es que permite ver cómo un mismo caso cambia cuando se agrega información tridimensional: la periapical muestra una imagen 2D limitada, mientras que la CBCT ofrece cortes que pueden revelar la relación real entre raíz, lesión ósea y estructuras periodontales.
La Tabla 1, en la página 5, describe a los 60 participantes: predominio femenino, mayoría de piel blanca, mitad endodoncistas y mitad periodoncistas, con experiencia variable. Esto muestra que la muestra incluyó especialistas, no estudiantes ni odontólogos generales.
La Tabla 2, en la página 5, es clave: con PR sola hubo 253 aciertos y 347 errores; al agregar CBCT, 204 de esos errores se corrigieron, aunque 54 diagnósticos que eran correctos con PR cambiaron a error. Esto enseña que CBCT mejora globalmente, pero no garantiza que cada cambio sea correcto.
La Tabla 3, en la página 6, separa lesiones con daño radicular y sin daño radicular. En el grupo con daño radicular, PR+CBCT corrigió 64.4% de los errores; en el grupo sin daño radicular, corrigió 50.4%. La Figura 2, en la página 6, compara endodoncistas y periodoncistas: con PR no hubo diferencia significativa; con PR+CBCT sí hubo mejor desempeño de endodoncistas.
La Tabla S1, en la página 8, muestra desempeño por tipo de lesión usando PR+CBCT: la mayor exactitud fue para periodontitis localizada (89.3%), seguida de fracturas/fisuras verticales (83.0%), perforación endodóntica (80.5%), periodontitis apical persistente (76.0%) y lesión endo-periodontal concomitante (74.3%).
Aplicación clínica para odontología
| Situación clínica | Conducta prudente |
|---|---|
| Lesión endo-periodontal compleja | Integrar clínica, pruebas pulpares, sondaje, radiografía y, si está justificado, CBCT. |
| Sospecha de fractura/fisura vertical | CBCT puede ayudar si la radiografía y la clínica no explican el caso. |
| Sospecha de perforación endodóntica | CBCT puede ubicar mejor el defecto y su relación con el periodonto. |
| Periodontitis localizada clara | No indicar CBCT de rutina si la clínica y PR responden la pregunta. |
| Lesión periapical persistente | CBCT puede ayudar a diferenciar fracaso endodóntico, defecto periodontal, fractura u otra causa. |
| Diagnóstico cambia tras CBCT | No aceptar automáticamente el nuevo diagnóstico; verificar que concuerde con clínica y pruebas. |
| CBCT cambia diagnóstico pero no encaja con clínica | Reevaluar sondaje, vitalidad, síntomas, historia dental y dientes adyacentes antes de decidir. |
| Especialidades involucradas | Endodoncista y periodoncista deben discutir casos con pulpa-periodonto, sobre todo si hay daño radicular. |
| Indicar CBCT | Preferir protocolos justificados de pequeño FOV y resolución adecuada si la pregunta es localizada. |
Qué NO debe concluirse del artículo
| No debe concluirse | Por qué |
|---|---|
| Que CBCT debe usarse en todos los casos endo-periodontales. | El estudio incluyó casos complejos seleccionados, no cribado rutinario. |
| Que CBCT sola sea superior a PR sola. | El estudio comparó PR sola frente a PR+CBCT, no CBCT aislada frente a periapical aislada. |
| Que PR+CBCT siempre da el diagnóstico correcto. | Hubo errores incluso después de agregar CBCT. |
| Que todo cambio diagnóstico por CBCT es positivo. | 54 diagnósticos correctos con PR se volvieron incorrectos con PR+CBCT. |
| Que CBCT sustituye al examen clínico. | Los casos incluían datos clínicos; la imagen no fue interpretada sola. |
| Que los resultados aplican a odontólogos generales. | La muestra fue de especialistas; no necesariamente aplica a estudiantes, odontólogos generales o especialistas sin entrenamiento habitual en CBCT. |
| Que CBCT predice tratamiento o pronóstico. | El estudio midió diagnóstico correcto/incorrecto, no desenlaces terapéuticos. |
| Que la sensibilidad/especificidad son definitivas. | El propio artículo reconoce limitaciones del diseño para construir métricas clásicas robustas. |
Limitaciones importantes
El estudio tuvo solo 10 casos clínicos, lo que limita la variedad de escenarios representados.
Los casos fueron seleccionados por su complejidad y por involucrar tejidos endodónticos y periodontales; no representan todos los casos rutinarios de endodoncia o periodoncia.
La distribución de lesiones fue desigual: hubo cuatro fracturas/fisuras, pero solo una perforación y una periodontitis localizada.
Los participantes no evaluaron directamente al paciente; recibieron datos clínicos estructurados e imágenes, lo que puede no reproducir completamente la consulta real.
El orden de evaluación fue fijo: primero PR y luego PR+CBCT. Esto refleja un flujo clínico posible, pero también puede introducir efecto de memoria o aprendizaje porque los participantes reevaluaron los mismos casos.
Algunos datos clínicos no estaban disponibles, como historia previa de periodontitis, tiempo desde el tratamiento endodóntico inicial, información sobre dientes adyacentes, datos oclusales y fotografías clínicas.
Los cortes CBCT fueron seleccionados y presentados dentro de un cuestionario, no manipulados libremente por cada participante en un software DICOM completo.
Aunque no se añadieron flechas ni anotaciones diagnósticas, las imágenes fueron estandarizadas para su presentación; esto puede diferir de una lectura clínica con archivos originales y software radiológico completo.
Aunque el artículo menciona sensibilidad, especificidad y exactitud por lesión en la tabla suplementaria, también reconoce que el diseño impidió calcular métricas diagnósticas clásicas robustas mediante tablas 2x2 para todos los análisis.
La muestra fue de especialistas de una región de Brasil, por lo que los resultados pueden no representar a odontólogos generales, estudiantes o especialistas con otra formación.
El estudio no evaluó nivel de confianza diagnóstica, cambios en plan de tratamiento, decisiones de extracción/retratamiento/cirugía, costos ni desenlaces clínicos posteriores.
El uso de CBCT debe seguir criterios de justificación radiológica: no se debe indicar por rutina cuando la radiografía periapical y el examen clínico ya responden la pregunta.
Qué aprende el lector de CarpuleNet
El lector aprende que la CBCT puede cambiar el diagnóstico en casi la mitad de los casos complejos que mezclan pulpa y periodonto. Pero también aprende que cambiar el diagnóstico no siempre significa acertar: la interpretación debe volver siempre a la clínica.
También aprende que las lesiones con daño radicular son el terreno donde CBCT parece aportar más. Fracturas, fisuras y perforaciones modifican el pronóstico, y muchas veces se ocultan en radiografías bidimensionales. En cambio, en lesiones periodontales o endodónticas más claras, la CBCT debe reservarse para dudas reales.
La CBCT no mejora el diagnóstico por existir; mejora cuando responde una duda clínica concreta. Por eso, endodoncia y periodoncia no deben trabajar separadas en estos casos: la clasificación de lesiones endo-periodontales exige pensar en origen, comunicación pulpa-periodonto, integridad radicular y pronóstico del diente.
Conclusión didáctica
Este estudio muestra que agregar CBCT a la radiografía periapical mejoró significativamente el porcentaje de diagnósticos correctos de endodoncistas y periodoncistas en casos seleccionados que involucraban tejidos pulpares y periodontales. La mejora fue especialmente relevante en lesiones con daño radicular, donde la visualización tridimensional puede revelar información que la radiografía periapical no muestra.
Conclusión final
Para CarpuleNet, el mensaje final es que la CBCT debe entenderse como complemento diagnóstico en lesiones endo-periodontales complejas, no como reemplazo de la clínica ni como examen automático. Su mejor indicación aparece cuando la radiografía periapical, el sondaje, las pruebas pulpares y la historia del diente no explican completamente el cuadro, especialmente si se sospecha fractura, fisura o perforación.
La decisión responsable no es “PR o CBCT”, ni tampoco “CBCT siempre es mejor”. La pregunta correcta es: “¿qué duda clínica necesito responder?”. Si la respuesta puede cambiar el diagnóstico, el pronóstico o el tratamiento, CBCT puede aportar valor. Si la clínica y la periapical ya resuelven el caso, la indicación debe ser más restrictiva.
Aprendizaje práctico único
En lesiones endo-periodontales, la CBCT ayuda más cuando existe una pregunta clínica concreta; ayuda menos cuando se usa solo para mirar más imágenes sin saber qué se busca.
Bibliografía
Piecha MCR, Pappen FG, Gomes FA, Sfreddo CS, Pola NM. Cone beam computed tomography vs. Periapical Radiograph: Diagnostic accuracy in endo and periodontal lesions. Brazilian Dental Journal. 2025;36:e25-6704. doi:10.1590/0103-644020256704.