"EXTRACCIÓN DE PRIMEROS MOLARES PERMANENTES EN NIÑOS"
"¿Cuándo extraer estratégicamente un primer molar permanente comprometido y cuándo conservarlo?"
Respuesta rápida
Este artículo es una revisión integral, no una guía clínica definitiva ni una revisión sistemática clásica con metaanálisis propio, sobre un tema difícil en odontopediatría y ortodoncia: qué hacer cuando un primer molar permanente está tan comprometido por caries extensa, hipomineralización molar-incisivo o mal pronóstico restaurador que conservarlo puede iniciar un ciclo largo de restauraciones, endodoncia, dolor, controles repetidos y posible extracción tardía.
La idea central no es extraer primeros molares permanentes de forma rutinaria. La idea es comprender que, en niños cuidadosamente seleccionados, una extracción planificada en una ventana favorable puede aumentar la probabilidad de que el segundo molar permanente mesialice y cierre parte o todo el espacio, especialmente en el maxilar superior. En la mandíbula, el cierre espontáneo es menos predecible y con frecuencia requiere ortodoncia.
La revisión insiste en que la prevención de caries y el manejo temprano de MIH deben ser la primera línea. La extracción solo debe considerarse cuando el pronóstico del primer molar es pobre y después de valorar edad dental, estadio de desarrollo del segundo molar, presencia de terceros molares, angulación, apiñamiento, oclusión, cooperación del niño, necesidad de anestesia o sedación, costos, posibilidad de ortodoncia, consentimiento familiar y consecuencias a largo plazo.
1. Conocimientos previos para comprender el artículo
1.1. ¿Por qué el primer molar permanente es tan importante?
El primer molar permanente suele erupcionar alrededor de los 6 años y por eso muchas familias lo confunden con una muela temporal. Aunque se le llama “molar de los 6 años”, la cronología puede variar; por eso la decisión clínica debe basarse en exploración y radiografía, no solo en edad. Es una pieza permanente clave para la oclusión, la masticación, la estabilidad vertical posterior y la guía del desarrollo de la dentición.
Su anatomía explica por qué enferma con frecuencia: tiene fosas y fisuras retentivas, erupciona cuando el niño aún no domina la higiene, puede quedar parcialmente cubierto durante la erupción y recibe fuerzas masticatorias importantes desde edades tempranas. Además, si está afectado por MIH, el esmalte puede ser poroso, débil, sensible y propenso a fracturas posteruptivas.
1.2. ¿Por qué un FPM comprometido puede ser tan difícil de restaurar en niños?
Un primer molar permanente muy destruido no siempre equivale a una restauración simple. En niños, estas piezas pueden no estar completamente erupcionadas, la aislación absoluta puede ser difícil, la pulpa suele ser grande y la cooperación puede limitar tratamientos largos. En MIH severa puede haber hipersensibilidad, dolor al cepillado o masticación, dificultad anestésica, fractura posteruptiva y adhesión menos predecible.
El ciclo restaurador no significa que restaurar sea incorrecto. Significa que un FPM muy comprometido puede necesitar reemplazos, reparaciones, endodoncia, coronas o tratamientos repetidos durante décadas. En FPM inmaduros con ápices abiertos, la endodoncia convencional puede no ser suficiente y pueden requerirse abordajes como terapia regenerativa, apexificación o tapón apical, con mayor complejidad y seguimiento.
1.3. El concepto de extracción planificada
La extracción planificada de un FPM comprometido busca retirar una pieza con mal pronóstico en una etapa en la que el segundo molar permanente aún puede erupcionar y desplazarse hacia mesial. Cuando se realiza en un momento biológico favorable, el segundo molar puede ocupar parte o todo el espacio del primer molar.
Esto no debe confundirse con una extracción tardía por fracaso. Si el FPM se intenta conservar durante años y finalmente se extrae cuando el segundo molar ya erupcionó y la oclusión se consolidó, el cierre del espacio suele ser más difícil, más lento y más dependiente de ortodoncia.
2. Ahora sí, pasemos directamente a lo que dice el artículo
2.1. Qué tipo de artículo es y qué buscó explicar
El artículo es una revisión integral. Reúne historia, fundamentos biológicos, estudios sobre cierre de espacio, revisiones sistemáticas previas, aspectos ortodóncicos, consecuencias funcionales y recomendaciones clínicas. No presenta un nuevo metaanálisis propio de todos los datos; por eso sus conclusiones deben leerse como síntesis clínica amplia, no como protocolo universal.
Su objetivo práctico fue ordenar la evidencia para responder cuándo la extracción temprana de FPM puede ayudar a conseguir una dentición más sana a largo plazo, qué tan probable es el cierre espontáneo y en qué casos el resultado dependerá más de ortodoncia.
2.2. La diferencia central: maxilar superior versus mandíbula
El punto más importante del artículo es que el comportamiento del espacio no es igual en ambos arcos. En el maxilar superior, el segundo molar permanente suele mesializarse con mayor facilidad y cerrar el espacio con más frecuencia, sobre todo si la extracción se realiza antes de su erupción. En condiciones favorables, las revisiones resumidas por los autores reportan cierres cercanos a 85–90 %, pero ese valor no es una promesa individual para todo niño.
En mandíbula, el cierre espontáneo es mucho menos predecible. Como orientación clínica general puede rondar alrededor de 50 %, pero los resultados varían mucho según edad dental, angulación del segundo molar, presencia del tercer molar, apiñamiento, tipo de maloclusión y criterio usado para definir “cierre”. Por eso, en inferiores no debe prometerse cierre espontáneo perfecto y la consulta ortodóncica temprana es fundamental.
2.3. Momento ideal: más edad dental que edad cronológica
El artículo explica que no basta decir “extraer a los 8, 9 o 10 años”. Lo importante es la edad dental: cuánto se ha desarrollado el segundo molar permanente. En términos sencillos, los estadios de Demirjian describen cuánto se ha formado la corona y la raíz del segundo molar. La ventana favorable suele relacionarse con un SPM en desarrollo radicular inicial o intermedio, antes de erupcionar completamente.
Los estadios de Demirjian orientan, pero no reemplazan la evaluación completa de angulación, espacio, tercer molar, oclusión y plan ortodóncico. El artículo recomienda considerar una ortopantomografía o panorámica alrededor de los 8 años en niños con FPM de mal pronóstico, especialmente antes de decidir extracción. Esto no significa radiografiar de rutina a todos los niños, sino planificar cuando el caso clínico lo justifica.
3. Resultados importantes sobre cierre de espacio
3.1. Cierre espontáneo en maxilar
La revisión muestra que la mayoría de estudios reporta mejores resultados en el maxilar superior. En esta arcada, el segundo molar permanente suele tener una trayectoria más favorable para mesializarse después de la extracción del FPM. Por eso, si un FPM superior tiene mal pronóstico, la extracción temprana puede ser una estrategia razonable en niños seleccionados.
Aun así, “más predecible” no significa “perfecto”. Pueden quedar rotaciones, inclinaciones, contactos deficientes, discrepancias o necesidad de ajuste ortodóncico. El porcentaje alto de cierre corresponde a condiciones favorables y a estudios concretos; no debe convertirse en una garantía para cada niño.
3.2. Cierre espontáneo en mandíbula
La mandíbula es el punto clínico más delicado. En varios estudios, el cierre espontáneo mandibular se ubicó alrededor de la mitad de los casos, aunque con rangos amplios. El resultado puede mejorar si el SPM tiene angulación favorable, si se extrae en una ventana biológica adecuada y si existe tercer molar permanente.
La presencia del tercer molar favorece el pronóstico de sustitución posterior, especialmente en mandíbula, pero no garantiza cierre ni oclusión ideal. En la práctica, muchos casos inferiores requieren ortodoncia para cerrar espacios, corregir inclinaciones o evitar contactos inestables.
3.3. Factores que aumentan la posibilidad de buen resultado
| Factor | Por qué importa |
|---|---|
| Extracción antes de erupción del segundo molar | Permite que el SPM erupcione hacia el espacio y no encuentre una arcada ya estabilizada. |
| Estadio de Demirjian favorable | Orienta el momento biológico de mayor potencial de mesialización; no debe usarse como único criterio. |
| Angulación mesial del SPM | Favorece que el segundo molar se desplace hacia el espacio del FPM. |
| Presencia de tercer molar | Puede favorecer sustitución posterior a largo plazo, especialmente en mandíbula, pero no garantiza cierre. |
| Apiñamiento y maloclusión | El apiñamiento puede ayudar a resolver falta de espacio, pero también puede complicar la erupción si no se controla ortodóncicamente. |
| Evaluación interdisciplinaria temprana | Permite decidir si conviene conservar, extraer, esperar, compensar, balancear o planificar ortodoncia. |
4. ¿Cuándo considerar conservar y cuándo considerar extraer?
La revisión no propone una regla universal. Propone una decisión individual. Un FPM con MIH leve, caries controlable o estructura restaurable puede conservarse con prevención intensiva, sellantes, restauraciones adhesivas, protección cuspídea o coronas preformadas de acero inoxidable en molares jóvenes con MIH severa o restauraciones extensas, cuando estén indicadas.
Un FPM con cavidad grande pero restaurable no es lo mismo que un FPM con MIH severa, dolor, fracturas repetidas, pulpa comprometida, aislamiento imposible y mal pronóstico. La dificultad de manejo del niño no debe ser la única razón para extraer; debe combinarse con pronóstico real del diente y plan futuro.
| Situación clínica | Conducta razonable |
|---|---|
| MIH leve/moderada con estructura conservable | Prevención intensiva, control de sensibilidad, sellado, restauración adhesiva o corona preformada según caso. |
| Caries profunda pero restaurable y niño cooperador | Intentar tratamiento conservador si el pronóstico a largo plazo es aceptable. |
| FPM inmaduro con compromiso pulpar | Valorar complejidad endodóntica: terapia regenerativa, apexificación, tapón apical o extracción planificada según pronóstico. |
| FPM severamente destruido, doloroso o con restauraciones repetidas fallidas | Valorar extracción temprana interdisciplinaria. |
| FPM inferior comprometido | No decidir solo desde odontopediatría; incluir ortodoncia porque el cierre espontáneo es menos predecible. |
| Varios FPM comprometidos | Planificar oclusión, simetría, extracciones compensatorias o balanceadas, anestesia/sedación, cooperación y crecimiento. |
| Familia con acceso limitado a controles u ortodoncia | Considerar adherencia, costos, prevención futura, controles y posibilidad real de seguimiento antes de elegir conservar o extraer. |
5. Consecuencias ortodóncicas y funcionales
Extraer un FPM no es una decisión aislada. La pérdida o sustitución de esta pieza puede cambiar angulaciones, contactos, erupción de segundos y terceros molares, duración del tratamiento ortodóncico, soporte oclusal y distribución de fuerzas.
Cuando la extracción es tardía, el cierre ortodóncico puede ser posible, pero suele requerir más tiempo. Un estudio citado por la revisión reportó tratamientos de cierre de espacio de 44,7 meses frente a 22,5 meses en pacientes sin pérdida del FPM cuando no se usó anclaje esquelético. Además, si el control de anclaje no es adecuado, la mesialización de molares puede afectar la posición de incisivos y el perfil.
La revisión también señala vacíos importantes. No se sabe con suficiente evidencia si, después del cierre por SPM, la eficiencia masticatoria queda igual que en una dentición sin extracción. Además, los autores indican que no encontraron estudios que evaluaran calidad de vida relacionada con salud oral en niños después de extracción de FPM y/o cierre de espacio. Tampoco hay suficiente información sobre satisfacción de padres, niños y resultados reportados por pacientes.
6. Aplicación práctica para el odontólogo
| Pregunta clínica | Por qué importa | Acción prudente |
|---|---|---|
| ¿El FPM realmente tiene mal pronóstico? | No se debe extraer un molar permanente restaurable por comodidad. | Evaluar estructura remanente, síntomas, MIH, caries, pulpa, posibilidad real de aislamiento y pronóstico a largo plazo. |
| ¿Qué edad dental tiene el niño? | El momento de extracción depende del desarrollo del SPM, no solo de la edad cronológica. | Considerar OPT/panorámica alrededor de los 8 años en niños con FPM de mal pronóstico, especialmente antes de decidir extracción. |
| ¿El caso es superior o inferior? | El maxilar tiene mejor cierre espontáneo; la mandíbula es más incierta. | En inferiores, consultar ortodoncia antes de extraer siempre que sea posible. |
| ¿Existe tercer molar? | Puede favorecer sustitución posterior, pero no garantiza cierre ideal. | Valorar radiográficamente sin convertirlo en único criterio. |
| ¿Hay apiñamiento, asimetría o maloclusión? | La extracción puede ayudar o complicar el plan según la arcada completa. | Valorar simetría, compensación, balance y necesidad ortodóncica. |
| ¿El niño necesitará sedación o anestesia general? | Múltiples extracciones o baja cooperación pueden requerir manejo especial. | Planificar de forma segura con el equipo correspondiente. |
| ¿La familia entiende el objetivo? | Extraer un FPM es irreversible y el cierre puede ser incompleto. | Consentimiento informado real: explicar alternativas, riesgos, posible ortodoncia, seguimiento y que el cierre no está garantizado. |
7. Qué NO debe concluirse
| No concluir | Por qué |
|---|---|
| Que todos los FPM con caries deben extraerse. | La prevención y el tratamiento conservador siguen siendo primera línea cuando el pronóstico es bueno. |
| Que todo FPM comprometido debe extraerse antes de los 11,5 años. | La edad es orientativa; la decisión depende de edad dental, SPM, tercer molar, arcada, pronóstico, oclusión y plan interdisciplinario. |
| Que el cierre espontáneo será igual en maxilar y mandíbula. | El maxilar cierra mejor; la mandíbula requiere mucha más prudencia. |
| Que en maxilar el cierre siempre será perfecto. | Puede haber rotaciones, inclinaciones, contactos deficientes o necesidad de ajuste ortodóncico. |
| Que extraer temprano evita siempre la ortodoncia. | Puede reducir problemas, pero no elimina necesidad ortodóncica en todos los casos. |
| Que extraer el FPM resuelve el problema de MIH. | MIH puede afectar otros molares e incisivos; el niño sigue necesitando prevención, control de sensibilidad y seguimiento. |
| Que conservar siempre es mejor que extraer. | Un molar con mal pronóstico puede generar años de tratamientos repetidos y una extracción tardía más desfavorable. |
8. Limitaciones del artículo
Aunque el artículo reúne mucha información, no es una guía clínica definitiva ni un ensayo clínico. Es una revisión integral que combina estudios retrospectivos, revisiones sistemáticas previas, reportes y análisis ortodóncicos. Aunque resume revisiones sistemáticas, no presenta un nuevo metaanálisis propio de todos los datos.
Los porcentajes de cierre espontáneo no deben aplicarse como promesa individual. Algunos estudios definieron éxito como contacto clínico, otros como cierre radiográfico y otros usaron escalas distintas; por eso los porcentajes no son perfectamente comparables. Además, los estudios proceden de países con diferente prevalencia de caries, acceso a ortodoncia, uso de anestesia general, costos y criterios de extracción.
También faltan estudios sobre eficiencia masticatoria, calidad de vida relacionada con salud oral, satisfacción de pacientes y padres, y resultados reportados por niños después de la extracción y cierre del espacio. Estos vacíos son importantes porque la decisión no debe evaluarse solo por radiografías, sino por salud, función, bienestar y estabilidad a largo plazo.
9. Conclusión simple
La extracción temprana de primeros molares permanentes comprometidos puede ser una herramienta útil en niños seleccionados, especialmente cuando la pieza tiene mal pronóstico y el segundo molar permanente aún no ha erupcionado. En el maxilar superior puede lograr cierre espontáneo con mayor frecuencia que en mandíbula, especialmente si se realiza antes de la erupción del segundo molar. En la mandíbula, el cierre espontáneo es menos predecible y suele requerir planificación ortodóncica.
La decisión no debe tomarse solo por la caries visible ni por la incomodidad del tratamiento restaurador. Un FPM con cavidad grande pero restaurable no es lo mismo que un FPM con MIH severa, dolor, fracturas repetidas, pulpa comprometida y mal pronóstico. La decisión debe integrar pronóstico del molar, desarrollo del segundo molar, tercer molar, oclusión, cooperación del niño, costo biológico de conservar, costo biológico de extraer, consentimiento informado y seguimiento a largo plazo.
La prevención de caries y el manejo temprano de MIH siguen siendo la primera línea. La extracción planificada es una opción cuando conservar el FPM puede ser peor para el niño que retirarlo en el momento biológico adecuado, pero nunca debe presentarse como receta universal.
10. Conclusión final para CarpuleNet
Este artículo enseña que un primer molar permanente comprometido no debe verse únicamente como una muela dañada, sino como una decisión de crecimiento, oclusión y salud oral futura. Extraerlo demasiado tarde puede cerrar una oportunidad biológica; extraerlo demasiado pronto o sin diagnóstico puede ser una pérdida innecesaria, especialmente si el FPM aún tenía pronóstico restaurador razonable o si el segundo molar no estaba en una etapa favorable.
Para CarpuleNet, la enseñanza más importante es que la odontología infantil moderna no solo repara dientes: planifica denticiones. En un niño con FPM de mal pronóstico, el mejor tratamiento puede ser conservar, proteger y restaurar; o puede ser extraer estratégicamente. La diferencia entre una buena y una mala decisión está en el diagnóstico, la edad dental, la arcada, la ortodoncia, el consentimiento y el seguimiento.
11. Aprendizaje práctico único
Antes de extraer o restaurar un primer molar permanente muy comprometido, no piense solo: “¿puedo arreglar esta muela hoy?”. Pregúntese: ¿cuántas veces tendré que volver a tratarla?, ¿qué pronóstico tiene en 10, 20 o 30 años?, ¿en qué estadio está el segundo molar?, ¿existe tercer molar?, ¿es maxilar o mandibular?, ¿qué ocurre con el molar contralateral y con la simetría de la arcada?, ¿es una decisión aislada o debo valorar compensación y arcada completa?, ¿la familia entiende que la extracción es irreversible?, ¿podrá acceder a ortodoncia si queda espacio?, ¿puedo prevenir que los otros molares sigan el mismo camino?
La pregunta final no es simplemente “¿lo salvo o lo saco?”. La verdadera pregunta es: ¿qué decisión le dará al niño la dentición más sana, estable y funcional a largo plazo?
12. Bibliografía
Formato APA:
Al Masri, A. A., Mourad, M. S., Splieth, C. H., Krey, K.-F., & Schmoeckel, J. (2025). Extraction of first permanent molars in children—A comprehensive review of history, aim, space closure and other consequences. Journal of Clinical Medicine, 14, 2221. https://doi.org/10.3390/jcm14072221
Formato Vancouver:
Al Masri AA, Mourad MS, Splieth CH, Krey K-F, Schmoeckel J. Extraction of First Permanent Molars in Children—A Comprehensive Review of History, Aim, Space Closure and Other Consequences. J Clin Med. 2025;14:2221. doi: 10.3390/jcm14072221.