ODONTOPEDIATRÍA · RESTAURACIÓN MÍNIMAMENTE INVASIVA
SMART FRENTE A ART EN MOLARES TEMPORALES CON CARIES DENTINARIA
¿Agregar fluoruro diamino de plata antes del ionómero mejora el manejo mínimamente invasivo de caries en niños?
1. Conocimientos previos para comprender el artículo
1.1. ¿Por qué la caries de infancia temprana no es solo “un huequito”?
La caries de infancia temprana puede afectar masticación, sueño, alimentación, asistencia escolar, conducta, autoestima de la familia y necesidad de tratamientos más complejos. En molares temporales, además, una lesión cavitada puede retener placa y alimentos, avanzar hacia dentina profunda, afectar la pulpa y llevar a dolor, infección o extracción prematura.
Conservar un molar temporal no significa conservarlo a cualquier costo. Significa mantenerlo funcional, sin caries activa ni signos pulpares, hasta que pueda exfoliarse fisiológicamente. Para eso no basta con elegir un material: hay que controlar placa, dieta, exposición a flúor, profundidad de la lesión, cooperación del niño, aislamiento, sellado marginal y seguimiento.
1.2. ART: tratamiento restaurador atraumático
ART es una estrategia de mínima intervención en la que se remueve caries de forma selectiva, principalmente con instrumentos manuales, y se restaura la cavidad con ionómero de vidrio. No busca “perforar más para limpiar todo” ni eliminar agresivamente toda dentina afectada cercana a pulpa. Busca retirar tejido blando infectado, obtener márgenes adecuados para el sellado y conservar estructura dental.
En el protocolo ART de este estudio, se retiró caries de paredes axiales y esmalte sin soporte; en el piso pulpar se removió dentina blanda completamente desmineralizada hasta alcanzar dentina firme, evitando una excavación agresiva. Después se colocó ionómero de vidrio de alta viscosidad.
1.3. SDF: fluoruro diamino de plata
El SDF combina plata y flúor. La plata aporta acción antimicrobiana y el flúor favorece la remineralización y el endurecimiento de la lesión. Su principal ventaja es que puede ayudar a detener caries sin anestesia, sin rotación y con menor demanda técnica. Su gran desventaja es la tinción oscura de la dentina cariada, que debe explicarse antes de aplicarlo.
SDF solo no fue un grupo de este ensayo; se menciona aquí únicamente para entender la diferencia conceptual con SMART. SDF solo puede detener una lesión, pero no rellena la cavidad ni recupera forma, contacto proximal, anatomía o función masticatoria.
1.4. SMART: SDF más ionómero de vidrio
SMART intenta unir dos beneficios: primero, el efecto biológico del SDF sobre la lesión cariosa; segundo, el sellado y la restauración con ionómero de vidrio. Por eso SMART no es simplemente “poner SDF”; es aplicar SDF y luego cubrir/restaurar con ionómero en la misma cita.
En SMART, antes de aplicar SDF, se removió selectivamente caries blanda de los márgenes de la cavidad para favorecer la unión química del ionómero. Después se aplicó SDF al 38 %, se retiró el exceso, se mantuvo aislamiento y se restauró con ionómero de vidrio de alta viscosidad.
| Concepto | Qué aporta | Qué no debe confundirse |
|---|---|---|
| ART | Remoción selectiva + restauración con ionómero. Permite sellar cavidad y recuperar función. | No es excavación agresiva ni restauración convencional con alta rotación. |
| SDF | Arresto químico/biológico de caries: efecto antimicrobiano y remineralizante. | No reconstruye el diente ni fue evaluado solo en este ensayo. |
| SMART | SDF al 38 % + ionómero en la misma cita. Busca arrestar y sellar/restaurar. | No significa que la restauración ya no pueda fallar mecánicamente. |
| Ionómero de vidrio de alta viscosidad | Adhesión química, liberación de flúor y utilidad en mínima intervención. | No compensa una cavidad mal indicada, un margen contaminado o falta de seguimiento. |
1.5. ¿Qué significa éxito en una restauración ART/SMART?
El éxito no significa que la restauración esté perfecta en fotografía. En este estudio se usaron criterios modificados de ART. Los puntajes 0 y 1 fueron éxito: restauración presente, sin caries activa, sin defectos importantes o con desgaste/defectos leves no mayores de 0,5 mm. Los puntajes 2 a 9 fueron falla.
Un punto clave: según estos criterios, una restauración perdida se clasificó como falla, incluso si la superficie estaba dura y sin caries activa. Esto explica por qué SMART pudo mostrar una señal de arresto biológico aunque no demostrara una superioridad clara en éxito clínico/restaurador.
1.6. Calidad de vida oral en niños pequeños
La calidad de vida relacionada con salud oral no se limita al dolor. En niños pequeños puede incluir dificultad para masticar, molestias con bebidas calientes o frías, problemas para dormir, irritabilidad, evitar sonreír o hablar, preocupación de los padres, culpa familiar, tiempo perdido y carga económica.
En este estudio se usó la versión árabe del ECOHIS. Como cada niño recibió ambos tratamientos, el ECOHIS refleja el cambio global después del manejo restaurador, no una comparación separada de calidad de vida entre ART y SMART.
2. Ahora sí, pasemos directamente a lo que dice el artículo
2.1. ¿Qué tipo de estudio fue y a quiénes incluyó?
Fue un ensayo clínico aleatorizado con diseño split-mouth. Esto significa que cada niño funcionó como su propio control: un molar recibió ART y otro molar recibió SMART. Esta estrategia reduce diferencias individuales de dieta, saliva, higiene, riesgo de caries y cooperación, porque ambos tratamientos están dentro de la misma boca.
Se enrolaron 34 niños de 3 a 7 años, pero 2 se perdieron durante el seguimiento. Finalmente, 32 niños y 68 molares temporales fueron analizados a los 6 meses. Inicialmente se asignaron 80 molares, 40 a ART y 40 a SMART; al final se analizaron 34 ART y 34 SMART.
Las lesiones incluidas fueron molares temporales asintomáticos con lesiones oclusales u ocluso-proximales activas en dentina, ICDAS II 4 o 5. No fueron lesiones ICDAS 6, no fueron cavidades profundas con compromiso pulpar, y no se incluyeron dientes con absceso, fístula, movilidad patológica o pérdida estructural extensa.
Los autores seleccionaron niños clasificados como conducta negativa o positiva intermedia según Frankl, y excluyeron extremos conductuales. Por eso el resultado no representa necesariamente a niños completamente cooperadores tratados con restauración convencional ni a niños definitivamente no cooperadores que requieren otras estrategias.
| Dato clave | Información del artículo | Cómo debe interpretarse |
|---|---|---|
| Diseño | Ensayo clínico split-mouth. | Cada niño recibió ART y SMART en dientes diferentes. |
| Participantes | 34 niños enrolados; 32 completaron el análisis. | Hubo pérdida de seguimiento de 2 niños. |
| Molares asignados | 80 molares: 40 ART y 40 SMART. | No todos llegaron al análisis final. |
| Molares analizados | 68 molares: 34 ART y 34 SMART. | Los porcentajes finales corresponden a estos 68 molares. |
| Lesiones | ICDAS 4-5, activas, oclusales u ocluso-proximales. | No extrapolar a ICDAS 6 ni patología pulpar. |
| Seguimiento | 6 meses. | Es un resultado corto, no longevidad real a largo plazo. |
2.2. ¿Cómo se hizo ART y cómo se hizo SMART?
Antes de tratar, todos los niños recibieron instrucciones de higiene oral y consejo dietético. Esto es importante porque el resultado no depende únicamente del material restaurador; la caries es una enfermedad biofilm-azúcar-tiempo, no un problema aislado de “rellenar huecos”.
| Grupo | Qué se hizo | Punto clínico importante |
|---|---|---|
| ART | Remoción selectiva con instrumentos manuales y restauración con ionómero de vidrio de alta viscosidad. | El éxito depende de márgenes, sellado, control de humedad y forma de la cavidad. |
| SMART | Remoción selectiva de caries blanda en márgenes, SDF al 38 % y restauración con ionómero en la misma cita. | No fue SDF solo; fue una restauración con SDF previo. |
| Ambos grupos | Acondicionamiento de la cavidad, colocación de ionómero, contorneado, eliminación de excesos y vaselina superficial. | La vaselina protegió el ionómero durante su fase inicial. |
2.3. Resultado principal: éxito clínico/restaurador a 6 meses
A los 6 meses, SMART tuvo 70,5 % de éxito y ART 67,6 %. La diferencia no fue estadísticamente significativa. Por eso no se puede afirmar que SMART haya sido claramente superior a ART en éxito clínico/restaurador a 6 meses.
| Tratamiento | Éxito a 6 meses | Falla a 6 meses | Interpretación |
|---|---|---|---|
| ART | 23/34 = 67,6 % | 11/34 = 32,4 % | Resultado aceptable, pero con fallas por desgaste, margen, caries activa y un caso pulpar. |
| SMART | 24/34 = 70,5 % | 10/34 = 29,5 % | Ligeramente mayor, pero sin diferencia significativa frente a ART. |
2.4. La señal más interesante: caries activa
Aunque el éxito global fue similar, el comportamiento de la caries fue diferente. En SMART no se detectó caries activa mediante evaluación visual-táctil a los 6 meses, incluso cuando algunas restauraciones se habían perdido. En ART sí apareció caries activa en restauraciones presentes o perdidas, y también un caso con signos de patología pulpar.
Esto sugiere que SDF podría dejar la lesión con menor actividad microbiana, mayor dureza superficial y más tendencia al arresto. Sin embargo, esta señal debe interpretarse con prudencia: los números fueron pequeños y las diferencias por categorías individuales no alcanzaron significancia estadística.
Además, una restauración perdida puede necesitar reparación aunque la lesión esté arrestada, porque la cavidad puede seguir reteniendo biofilm, dificultar higiene o comprometer función. Control biológico y éxito mecánico no son exactamente lo mismo.
| Hallazgo a 6 meses | ART | SMART | Lectura clínica |
|---|---|---|---|
| Restauración presente sin caries, sin defecto o desgaste | 11,8 % | 17,6 % | Ambos grupos tuvieron casos ideales. |
| Restauración presente con defecto/desgaste leve | 55,9 % | 52,9 % | Sigue siendo éxito si el defecto no supera el umbral. |
| Restauración presente con caries activa | 5,9 % | 0 % | Señal biológica a favor de SMART, pero con pocos casos. |
| Restauración perdida, sin caries activa | 2,9 % | 17,6 % | En SMART hubo más superficies duras sin caries activa pese a pérdida de restauración. |
| Restauración perdida con caries activa | 2,9 % | 0 % | La pérdida restauradora en ART se asoció más a reactivación. |
| Signos de patología pulpar | 2,9 % | 0 % | Dato clínicamente relevante, pero insuficiente para superioridad definitiva. |
2.5. Clase I frente a Clase II: la cavidad importa mucho
El éxito fue mayor en cavidades Clase I que en Clase II para ambos tratamientos. Esto es lógico: una cavidad oclusal simple suele ser menos exigente que una ocluso-proximal, donde hay contacto proximal, matriz, adaptación marginal, fuerzas de masticación y mayor riesgo de retención de placa.
| Tipo de cavidad | Número total | ART | SMART | Qué enseña |
|---|---|---|---|---|
| Clase I | 23 restauraciones | 76,9 % de éxito | 80 % de éxito | Mejor pronóstico por ser una superficie menos compleja. |
| Clase II | 45 restauraciones | 61,9 % de éxito | 66,6 % de éxito | Más fallas por mayor exigencia mecánica y marginal. |
La diferencia importante parece estar más relacionada con la dificultad restauradora de la cavidad que con la técnica ART o SMART en sí. Este estudio no comparó SMART/ART con coronas preformadas, técnica Hall, restauraciones convencionales o terapia pulpar; por tanto, no define la mejor opción para lesiones proximales extensas.
2.6. Calidad de vida: mejoraron algunos síntomas, pero no el puntaje total
El puntaje total ECOHIS bajó de 13,86 al inicio a 10,13 a los 6 meses, pero el cambio total no fue estadísticamente significativo. También mejoraron el Child Impact Section y el Family Impact Section, pero sin significancia global.
Sí hubo mejorías significativas en ítems específicos: dificultad para masticar, dificultad para beber caliente/frío, culpa de los padres y preocupación o malestar familiar. Esto puede ocurrir porque algunos síntomas concretos mejoran, pero el instrumento total incluye dimensiones más amplias que quizá no cambian con una restauración mínimamente invasiva o en un seguimiento corto.
Como cada niño recibió ambos tratamientos, el ECOHIS no permite separar el efecto de ART y SMART individualmente. Evalúa el cambio global después de haber restaurado las lesiones, no cuál técnica mejoró más la calidad de vida.
| Dimensión | Resultado | Interpretación clínica |
|---|---|---|
| Masticación | Mejoría significativa. | Sellar cavidades puede disminuir impactación alimentaria y dolor al comer. |
| Bebidas calientes/frías | Mejoría significativa. | Cubrir dentina expuesta puede reducir sensibilidad. |
| Culpa y malestar familiar | Mejoría significativa. | Los padres pueden sentirse aliviados al resolver el problema dental. |
| Puntaje total ECOHIS | No significativo. | El cambio global fue favorable, pero no suficiente para afirmar impacto claro en calidad de vida. |
3. Aplicación clínica para odontopediatría
3.1. ¿Por qué SMART podría favorecer el arresto de caries aunque no mejore claramente el éxito restaurador?
Porque el SDF actúa sobre la lesión antes del sellado con ionómero. Puede disminuir actividad bacteriana, endurecer dentina cariada y favorecer remineralización. Esto puede explicar por qué, aunque algunas restauraciones SMART se perdieron, no se detectó caries activa en esas superficies a los 6 meses.
Pero esto no autoriza a descuidar la restauración. El SDF puede ofrecer un margen biológico de seguridad, pero no compensa una restauración mal adaptada, una cavidad retentiva sin seguimiento, alto consumo de azúcar o falta de higiene.
3.2. ¿Cuándo podría ser útil pensar en SMART?
| Situación clínica | Por qué SMART puede ser interesante | Precaución |
|---|---|---|
| Niño pequeño con cooperación limitada, pero manejable. | Permite mínima intervención y evita procedimientos más invasivos. | No representa niños definitivamente no cooperadores. |
| Lesión dentinaria activa ICDAS 4-5 sin signos pulpares. | SDF puede ayudar al arresto y el ionómero sella la cavidad. | No usar como sustituto de diagnóstico pulpar. |
| Cavidad que retiene alimentos. | El ionómero puede cerrar el espacio y mejorar función. | Si la cavidad es extensa, quizá requiere otra estrategia. |
| Alto riesgo de caries. | SDF puede aportar apoyo biológico. | Sin dieta, higiene y flúor, el beneficio puede ser insuficiente. |
| Zona posterior. | La tinción puede quedar cubierta por el ionómero. | Puede hacerse visible si el ionómero se desgasta o se pierde. |
3.3. Qué debe conversar el clínico con los padres
SMART no es “pintar y olvidar”: necesita seguimiento.
El SDF puede oscurecer la dentina cariada; la tinción puede quedar parcialmente cubierta por el ionómero, pero hacerse visible si la restauración se desgasta o se pierde.
El objetivo no es solo que el niño no tenga dolor hoy, sino mantener el molar funcional, sin caries activa ni signos pulpares hasta su exfoliación.
Aunque este estudio fue en molares temporales, la aceptación estética del SDF debe discutirse siempre; en dientes anteriores el problema sería todavía más relevante.
Un ionómero perdido puede requerir reparación aunque la superficie esté dura y sin caries activa.
3.4. Qué NO debe concluirse de este artículo
| No concluir | Por qué |
|---|---|
| Que SMART es claramente superior a ART. | El éxito clínico/restaurador fue similar y la diferencia no fue significativa. |
| Que SMART es igual a SDF solo. | El estudio no comparó SDF sin restauración; SMART combinó SDF y ionómero en la misma cita. |
| Que ART o SMART duran bien a largo plazo. | El seguimiento fue de solo 6 meses; no permite saber qué ocurrirá a 12, 24 o 36 meses. |
| Que puede usarse en cualquier lesión profunda. | Se excluyeron ICDAS 6, patología pulpar, absceso, fístula, movilidad y pérdida estructural extensa. |
| Que la calidad de vida mejoró más con SMART. | ECOHIS midió el cambio global después de ambos tratamientos, no el efecto separado de cada técnica. |
4. Limitaciones que cambian la interpretación
Seguimiento corto de 6 meses. No permite concluir longevidad restauradora ni estabilidad de caries a largo plazo.
Muestra pequeña: 32 niños y 68 molares analizados al final.
Pérdida de seguimiento: se enrolaron 34 niños y se asignaron 80 molares, pero se analizaron 68 molares.
Estudio de un solo centro universitario, lo que puede limitar la generalización a contextos comunitarios u otros sistemas de atención.
Las restauraciones fueron realizadas por un solo operador y evaluadas por un examinador calibrado; esto mejora consistencia, pero puede limitar la extrapolación a otros clínicos.
El cegamiento completo durante el seguimiento no fue posible en algunos casos, porque la tinción por SDF podía revelar el grupo cuando se perdía el ionómero.
No se evaluó costo-efectividad, tiempo operatorio ni aceptación estética de forma específica.
No se midieron de forma profunda placa, dieta, higiene y exposición a flúor como determinantes de falla; por eso no se puede saber si algunas fallas se debieron más al material, a la técnica, al riesgo de caries o a hábitos del niño.
El diseño split-mouth reduce variabilidad individual, pero los cambios de dieta, higiene o flúor afectan simultáneamente a ambos grupos dentro de la misma boca.
No comparó ART/SMART con coronas preformadas, técnica Hall, restauraciones convencionales ni terapia pulpar.
5. Qué aprendemos para la práctica odontológica
SMART puede aportar una ventaja biológica en arresto de caries, pero no una superioridad restauradora demostrada a 6 meses.
El éxito mecánico y el control biológico son diferentes: una restauración puede fallar por desgaste o margen aunque la caries esté arrestada.
Un “fracaso” puede significar desgaste, defecto marginal, pérdida de restauración, caries activa o patología pulpar; no todas las fallas tienen el mismo peso clínico.
La cavidad importa: las Clase II son más exigentes que las Clase I y no siempre se resuelven igual con una técnica directa mínima.
El SDF no sustituye dieta, higiene, flúor, sellado correcto ni controles.
El ionómero necesita buena manipulación, control de humedad, adaptación marginal y protección superficial inicial.
La calidad de vida puede mejorar en síntomas concretos aunque el puntaje global no cambie de forma significativa.
Antes de decidir ART o SMART, hay que mirar profundidad, signos pulpares, cooperación, estética, retención de placa, riesgo de caries y posibilidad real de seguimiento.
6. Conclusión simple
Este ensayo clínico sugiere que, a 6 meses, ART y SMART ofrecen resultados clínicos similares en molares temporales con lesiones dentinarias activas ICDAS 4-5, sin signos pulpares, en niños pequeños. SMART tuvo un éxito ligeramente mayor que ART, pero la diferencia no fue estadísticamente significativa.
La enseñanza más importante es que SMART podría favorecer el arresto de caries, porque no se detectó caries activa en las restauraciones SMART, incluso cuando algunas se perdieron. Sin embargo, esto no significa que SMART sea una solución definitiva ni que el ionómero perdido no importe. El control biológico de la lesión y el éxito mecánico de la restauración son dos cosas relacionadas, pero no idénticas.
En calidad de vida, hubo mejorías en masticación, bebidas calientes/frías y preocupación familiar, pero el cambio total de ECOHIS no fue significativo. Como cada niño recibió ambos tratamientos, el ECOHIS refleja el cambio global después del manejo restaurador, no una comparación de calidad de vida entre ART y SMART por separado. Por eso, el artículo enseña que SMART es una opción prometedora dentro de la odontología mínimamente invasiva, pero necesita estudios con más niños, más tiempo de seguimiento y evaluación más amplia de riesgo, aceptación estética y mantenimiento.
7. Conclusión final para CarpuleNet
Este artículo es útil porque enseña que en odontopediatría restauradora no basta con preguntar si una restauración “sigue en boca”. También hay que preguntar si la lesión quedó activa o arrestada, si el diente sigue funcional, si hay síntomas pulpares, si la cavidad retiene placa y si la familia comprende el seguimiento.
SMART puede ser una estrategia valiosa porque combina el efecto del SDF con el sellado del ionómero. Pero no debe venderse como una técnica mágica. La restauración puede desgastarse, perderse o requerir reparación. El niño sigue necesitando control de dieta, higiene, flúor y revisiones.
La idea clínica central es prudente: SMART puede aportar una capa biológica de arresto de caries, pero el éxito real depende de una restauración bien adaptada, prevención activa y seguimiento. El objetivo no es solo colocar un material; es mantener el diente temporal funcional, sin caries activa ni signos pulpares hasta su exfoliación.
8. Aprendizaje práctico único
9. Bibliografía del artículo
APA 7:
Solh, S. K., Holiel, A. A., & Tarabaih, A. S. (2026). Atraumatic versus silver-modified atraumatic restorative treatment in primary molars: A randomized clinical trial on minimally invasive caries management and oral health-related quality of life. Clinical and Experimental Dental Research, 12, e70299. https://doi.org/10.1002/cre2.70299
Vancouver:
Solh SK, Holiel AA, Tarabaih AS. Atraumatic versus silver-modified atraumatic restorative treatment in primary molars: a randomized clinical trial on minimally invasive caries management and oral health-related quality of life. Clin Exp Dent Res. 2026;12:e70299. doi: 10.1002/cre2.70299.