TÉCNICAS DIRECTAS Y SEMIDIRECTAS EN DIENTES POSTERIORES
Comparación clínica a dos años entre restauraciones directas y onlays semidirectas de composite
Conocimientos previos para comprender el artículo
Antes de revisar los resultados es necesario diferenciar técnica directa, técnica semidirecta y restauración indirecta; comprender cuándo una cúspide necesita cobertura; reconocer cómo la contracción de polimerización, el espesor del material, la anatomía oclusal y la cementación influyen en el resultado; y entender por qué dos grupos tratados por indicaciones distintas no pueden compararse como si fueran equivalentes.
1. ¿Qué es una restauración directa de composite?
Es una restauración construida y fotopolimerizada directamente dentro del diente. El operador coloca el adhesivo y el composite por incrementos, reproduce paredes, crestas, fosas, surcos y contactos, y realiza el acabado en la boca durante la misma sesión.
Su principal fortaleza es la conservación: no exige preparar el diente para una vía de inserción externa ni retirar tejido únicamente para permitir la fabricación de una pieza. También suele requerir menos pasos y menor tiempo clínico. Su dificultad aumenta cuando la cavidad es extensa, el acceso es limitado, faltan cúspides o el operador debe controlar simultáneamente matriz, contacto proximal, anatomía y fotopolimerización.
2. ¿Qué es una restauración semidirecta?
Una restauración semidirecta de composite se confecciona total o parcialmente fuera de la cavidad y posteriormente se cementa adhesivamente. Existen distintas variantes: fabricación sobre modelo o réplica, conformación intraoral seguida de retirada y pospolimerización, y otros flujos directos-indirectos.
En este artículo se utilizó una técnica específica sobre una réplica rápida obtenida a partir de una impresión. La pieza se modeló y fotopolimerizó fuera de la boca, se acondicionó internamente y después se cementó al diente. Por tanto, los resultados no representan necesariamente todas las técnicas semidirectas disponibles ni equivalen a los de un composite indirecto de laboratorio con poscurado especializado.
Aunque este estudio no evaluó directamente este aspecto, la precisión dimensional, la dureza superficial, la estabilidad y la resistencia a la deformación de la réplica pueden influir en la anatomía y en el ajuste de la restauración. El estudio no comparó esta réplica rápida con modelos de yeso, modelos impresos ni flujos digitales.
| Aspecto | Directa | Semidirecta |
|---|---|---|
| Lugar de construcción | Dentro de la cavidad. | Fuera de la boca sobre una réplica o modelo. |
| Polimerización principal | Intraoral, condicionada por acceso y geometría. | Extraoral para la pieza; el cemento polimeriza intraoralmente. |
| Número de interfaces | Diente–adhesivo–composite. | Diente–adhesivo/cemento–restauración acondicionada. |
| Control de anatomía | Depende del acceso y habilidad intraoral. | Puede modelarse y pulirse con mayor acceso externo. |
| Tiempo clínico | Generalmente menor. | Mayor por fabricación, prueba y cementación. |
| Reparación | Suele ser sencilla con composite. | También reparable, pero depende del defecto y de la interfaz cementada. |
3. ¿Qué es una onlay y por qué cubre cúspides?
Una onlay es una restauración parcial que cubre una o más cúspides sin transformar necesariamente el diente en una corona completa. Desde el punto de vista biomecánico, una cobertura bien diseñada puede limitar la flexión de cúspides debilitadas y modificar la distribución de cargas. Este estudio no midió tensiones, deformación cuspídea ni propagación de fisuras.
Como principio restaurador general, la decisión de cubrir una cúspide debe considerar espesor remanente, presencia y dirección de fisuras, soporte dentinario, ancho del istmo, pérdida de crestas marginales, tipo de diente, contactos oclusales y parafunción. El estudio no midió sistemáticamente todas estas variables ni estableció un umbral uniforme de espesor cuspídeo, ancho del istmo o pérdida de crestas para indicar cobertura; la decisión dependió principalmente del juicio del operador.
¿Por qué perder una cresta marginal puede debilitar una cúspide?
Las crestas marginales conectan las paredes vestibular y lingual y contribuyen a la rigidez del diente posterior. Cuando una restauración Clase II elimina una o ambas crestas, las cúspides pueden flexionarse más durante la carga. El riesgo aumenta si también existe un istmo amplio, dentina debilitada, fisuras o paredes delgadas.
Sin embargo, perder una cresta marginal no obliga automáticamente a realizar una onlay. Deben integrarse espesor cuspídeo, extensión de la lesión, soporte dentinario, fisuras, tipo de diente, contactos oclusales, parafunción y posibilidad de adhesión. El artículo incluyó lesiones Clase I y II, pero no separó los resultados según el número de crestas perdidas.
4. ¿Cuándo puede preferirse una restauración directa?
Cavidad pequeña o moderada con cúspides conservadas y suficientemente gruesas.
Márgenes accesibles, aislables y visibles.
Posibilidad de establecer un contacto proximal y una anatomía oclusal controlables.
Espesor de composite compatible con una fotopolimerización adecuada.
Paciente sin una demanda biomecánica que obligue a cubrir cúspides.
Necesidad de una solución conservadora y reparable en una sola sesión.
5. ¿Cuándo puede considerarse una restauración onlay semidirecta?
Pérdida estructural amplia con una o más cúspides debilitadas.
Necesidad de cobertura cuspídea sin indicar una corona completa.
Dificultad para modelar y polimerizar adecuadamente un gran volumen de composite dentro de la boca.
Conveniencia de controlar extraoralmente anatomía, puntos de contacto, acabado y pulido.
Posibilidad de aislar rigurosamente durante la cementación y acondicionar correctamente la superficie interna.
6. ¿Qué es la técnica de estampado o stamp technique?
Es una técnica directa que registra la anatomía oclusal existente antes de eliminar la caries. Se fabrica una pequeña matriz o “sello” sobre la superficie intacta; al final, ese sello se presiona sobre el último incremento de composite para reproducir fosas, surcos y relieves originales.
La técnica stamp solo es posible cuando la anatomía oclusal preoperatoria permanece suficientemente conservada para registrarse antes de eliminar la lesión. No es apropiada cuando la caries o una restauración previa ya destruyeron la anatomía que se pretende copiar. Además, copiar la anatomía existente no significa que sea funcionalmente ideal: después de finalizar deben comprobarse contactos estáticos y excursivos.
El sello transfiere forma, pero no garantiza adaptación marginal, contacto proximal, polimerización ni ajuste oclusal.
7. ¿Por qué la polimerización extraoral puede cambiar el comportamiento?
Una pieza semidirecta puede recibir luz desde diferentes direcciones y ser terminada fuera de la boca. Como mecanismo general, una conversión mayor podría aumentar rigidez, dureza y resistencia al desgaste; además, gran parte de la contracción de la pieza ocurre antes de cementarla, de modo que la contracción intraoral se concentra principalmente en la capa de cemento.
En este estudio no se midió el grado de conversión, la microdureza ni la energía lumínica recibida, y tampoco se describió calor, presión o un poscurado especializado. La restauración se construyó con composite convencional sobre una réplica; por ello, no debe equipararse automáticamente con un composite indirecto de laboratorio. La ventaja documentada fue principalmente el mayor acceso para modelar, iluminar y pulir fuera de la boca.
Una pieza más rígida puede resistir mejor el desgaste, pero exige adaptación interna correcta. Si existen interferencias, su rigidez puede dificultar el asentamiento o concentrar tensiones. Este mecanismo es clínicamente plausible, pero no fue medido en el estudio.
8. Contracción de polimerización y C-factor
Al polimerizar, la matriz resinosa reduce su volumen y genera tensiones. En una restauración directa, esas tensiones actúan mientras el composite está unido a varias paredes. El C-factor expresa la relación entre superficies adheridas y superficies libres: cuanto mayor es, menor libertad tiene el material para deformarse durante la contracción.
El C-factor describe la geometría adhesiva inicial, pero no resume por sí solo el estrés real. También influyen el volumen de cada incremento, el módulo, la cinética de polimerización, la capacidad de flujo, el adhesivo y la deformación de las paredes. En la técnica semidirecta, la contracción principal de la pieza ocurre antes de cementar, pero la capa de cemento todavía polimeriza y contrae entre dos superficies relativamente rígidas.
¿Por qué adaptación interna y marginal no son lo mismo?
La adaptación marginal describe la continuidad en el borde visible de la restauración. La adaptación interna corresponde al espacio entre la superficie interna de la pieza y la preparación. Una onlay puede parecer bien cerrada en el margen y, al mismo tiempo, presentar una interferencia interna, un espacio de cemento excesivo o un asiento incompleto.
La capa de cemento debe ofrecer espacio suficiente para que la pieza asiente sin quedar detenida por contactos proximales o interferencias internas. Un espacio de cemento insuficiente o una interferencia interna puede impedir el asentamiento completo. Un espacio excesivo o irregular puede favorecer vacíos, dificultar la polimerización y aumentar la exposición marginal del cemento. Su efecto depende del material, la adaptación, la geometría y la carga.
9. ¿Qué es integridad marginal?
Es la continuidad y adaptación clínica entre el borde de la restauración y el tejido dental. Una buena integridad marginal implica ausencia de escalones, fracturas del borde, brechas detectables y sobrecontornos clínicamente relevantes.
La pigmentación marginal, el sobrecontorno, una brecha y una fractura del borde son hallazgos relacionados, pero no equivalentes y deberían registrarse por separado. Una restauración puede tener adaptación adecuada con pigmentación superficial, una brecha sin pigmentación visible o un sobrecontorno sin discontinuidad real. Tampoco es sinónimo de ausencia microscópica de filtración.
10. ¿Qué es microfiltración y por qué es difícil medirla en pacientes?
La microfiltración describe el paso de fluidos, iones o trazadores a través de defectos de la interfaz. En laboratorio puede investigarse después de seccionar el diente o mediante trazadores específicos. La aplicación de un colorante alrededor de una restauración intraoral solo permite observar tinción o penetración superficial accesible; no confirma profundidad interna, paso bacteriano ni microfiltración verdadera.
¿Una línea oscura en el margen significa caries?
No necesariamente. Puede deberse a pigmentación superficial, rugosidad, degradación del cemento, dieta o un pequeño defecto marginal. La caries secundaria requiere evidencia clínica y, cuando corresponde, radiográfica; no puede diagnosticarse únicamente por coloración.
11. ¿Por qué el acabado superficial importa?
Una superficie rugosa pierde brillo, retiene pigmentos y facilita acumulación de biofilm. En posteriores también modifica la fricción oclusal y la percepción del paciente. El acabado depende del tamaño y distribución del relleno, del grado de conversión, de los instrumentos, de la presión y de la posibilidad de acceder a todas las zonas.
Una onlay puede pulirse mejor fuera de la boca, pero el margen final y las zonas ajustadas después de cementar siguen necesitando acabado intraoral. Una restauración directa también puede alcanzar una superficie excelente si se modela correctamente y se utiliza una secuencia de pulido adecuada.
12. ¿Qué significa resistencia al desgaste?
Es la capacidad de conservar volumen, altura cuspídea, surcos y contactos bajo carga. No depende solo del material: intervienen oclusión, antagonista, hábitos, rugosidad, espesor, conversión y posición del contacto.
El desgaste clínico idealmente se cuantifica con escaneos seriados o réplicas tridimensionales. Una escala visual de 1 a 5 detecta cambios grandes, pero puede pasar por alto pérdidas pequeñas y depende del evaluador.
13. ¿Por qué no basta comparar dos grupos si recibieron indicaciones diferentes?
Cuando el clínico elige una técnica según el tamaño de la cavidad y el remanente, los grupos empiezan con condiciones distintas. Las directas suelen tratar defectos menores; las onlays, pérdidas mayores y cúspides debilitadas. Si después una técnica obtiene mejor o peor puntuación, la diferencia puede deberse a la técnica, al tamaño del defecto, a la carga, al diente tratado o a varios factores juntos.
14. ¿Qué significan las escalas de 1 a 5 utilizadas?
El estudio creó escalas ordinales para estética, superficie, desgaste, integridad marginal, microfiltración y eficiencia. Cinco representa la condición más favorable y uno la más desfavorable. Estas categorías ayudan a organizar observaciones, pero la distancia entre 5 y 4 no necesariamente equivale a la distancia entre 3 y 2.
Por eso, calcular promedios y aplicar métodos paramétricos como ANOVA requiere cautela. Además, las escalas no corresponden claramente a criterios clínicos internacionales validados como FDI o USPHS.
Ahora sí, pasemos directamente a lo que dice el artículo
¿Qué quiso investigar el estudio?
El objetivo fue comparar restauraciones posteriores directas de composite con onlays semidirectas de composite durante dos años, valorando estética, acabado superficial, desgaste, integridad marginal, el criterio denominado microfiltración y eficiencia clínica.
Los autores plantearon que la técnica directa ofrecería mejor estética inmediata y menor tiempo, mientras que la semidirecta conservaría mejor el acabado, la resistencia al desgaste y los márgenes.
¿Cómo se organizó la muestra?
192 pacientes recibieron inicialmente 348 restauraciones.
147 restauraciones fueron directas y 201 semidirectas.
Tres pacientes no regresaron; se excluyeron cinco restauraciones.
El análisis final incluyó 343 restauraciones: 145 directas y 198 semidirectas.
Las restauraciones se realizaron entre abril y septiembre de 2022 y se controlaron a los 6 meses, 1 año y 2 años.
Un solo operador realizó los tratamientos y la misma persona efectuó la evaluación clínica.
Como un paciente podía aportar más de una restauración, las 343 unidades no eran necesariamente observaciones independientes. El artículo no describe un análisis multinivel o por conglomerados que considere la correlación entre restauraciones del mismo paciente.
¿Fue realmente una comparación aleatorizada?
No se describe una asignación aleatoria entre técnicas. Los autores eligieron la modalidad según indicación clínica, morfología cavitaria y cantidad de estructura remanente. Esto es coherente con la práctica, pero significa que la restauración onlay se utilizó precisamente en casos más extensos que excedían la indicación de una directa.
Por tanto, el estudio se interpreta mejor como un estudio clínico comparativo longitudinal no aleatorizado, con selección de la técnica según indicación, y no como un ensayo entre tratamientos aplicados a lesiones equivalentes.
Los grupos no solo recibieron técnicas diferentes, sino diseños restauradores completos distintos. Las directas se adherían directamente a cavidades generalmente pequeñas o moderadas; las onlays incluían cobertura cuspídea, una interfaz de cemento, mayor extensión marginal y dientes con pérdida estructural más amplia. También pudieron diferir la cantidad de esmalte y dentina expuesta, la longitud de los márgenes y la distribución de contactos oclusales. Por eso, no se comparó únicamente “composite dentro o fuera de la boca”.
¿Quiénes fueron incluidos y excluidos?
Adultos de 18 a 65 años con lesiones Clase I o II en dientes posteriores.
Buena higiene, enfermedad periodontal mínima y oclusión funcional estable.
Dientes vitales; se excluyeron dientes tratados endodónticamente.
Se excluyeron bruxismo y otras parafunciones.
También se excluyeron pacientes con enfermedades sistémicas descontroladas, embarazo, alergias o destrucción que exigiera corona completa.
Esta selección favorece buenos resultados y limita la aplicación a pacientes con bruxismo, dientes no vitales, periodonto comprometido o pérdidas estructurales extremas.
¿Qué técnicas directas se agruparon?
El grupo directo no representó una sola técnica. Incluyó stamp technique, estratificación y restauración anatómica directa. De las 147 restauraciones iniciales, 93 se realizaron con sello o stamp; las restantes usaron otras modalidades no descritas con el mismo detalle.
¿Cómo se realizó la técnica de estampado descrita?
Se seleccionó el color y se aplicó vaselina sobre la anatomía oclusal intacta para fabricar el sello antes de preparar el diente. Esta secuencia corresponde al caso ilustrado. La vaselina actúa como separador, no forma parte de la superficie adhesiva definitiva y debe eliminarse completamente antes del acondicionamiento.
Se fabricó un sello con material de dique fluido y un microaplicador como mango.
Se aisló con dique de goma y se eliminó la caries con fresas de diamante y carburo.
En el caso ilustrado se aplicó Calcimol LC en el fondo cavitario. El artículo no informa si se colocó exclusivamente sobre dentina profunda o si cubrió una superficie mayor; tampoco describe el diagnóstico pulpar, el espesor de dentina remanente, el espesor aplicado ni la indicación concreta. Por ello, este paso no puede considerarse obligatorio dentro de la técnica stamp ni asumirse para todas las restauraciones directas.
Como principio clínico general, un liner de este tipo no debe colocarse automáticamente sobre todo el piso cavitario. Su indicación y extensión dependen de la profundidad, la dentina remanente y el diagnóstico pulpar. Una base extensa puede reducir el área disponible para adhesión y crear una zona con propiedades mecánicas diferentes bajo la restauración.
Se grabó esmalte durante 40 segundos y se aplicó G-Premio Bond.
Se colocó una capa de composite fluido y luego composite convencional por incrementos.
Sobre el último incremento se puso una película plástica y se presionó el sello para transferir la anatomía.
Se retiró el sello, se fotopolimerizó, se verificó la oclusión y se pulió.
El artículo afirma que la capa fluida minimiza la contracción, pero el estudio no comparó una técnica con y sin composite fluido. Una capa fluida puede mejorar la adaptación por su baja viscosidad, aunque suele presentar menor módulo y, según el producto, diferente contracción y contenido de relleno. Su beneficio depende de utilizarla en una capa delgada y correctamente polimerizada.
El tiempo de exposición por sí solo no garantiza fotopolimerización suficiente. La energía entregada depende de irradiancia, distancia, orientación, diámetro de la guía, mantenimiento de la lámpara, grosor y opacidad del incremento. El artículo no documentó estos parámetros ni la profundidad real de cada incremento.
¿Qué puede y qué no puede indicar un detector de caries?
En el caso semidirecto ilustrado se utilizó un colorante detector de caries. Estos productos pueden ayudar a identificar dentina desmineralizada, pero no tiñen exclusivamente bacterias ni diferencian de manera perfecta dentina infectada de dentina afectada potencialmente conservable.
La ausencia de tinción no debe ser el único objetivo de la excavación. En los márgenes periféricos puede buscarse dentina firme y esmalte sano para lograr sellado; cerca de la pulpa puede ser preferible una eliminación selectiva que evite exposición. La decisión debe integrar textura, localización, profundidad, riesgo pulpar y sellabilidad. El artículo no describe una estrategia diferenciada entre periferia y profundidad, y perseguir ausencia total de tinción puede producir excavación innecesariamente profunda.
¿Cómo se realizó la restauración onlay semidirecta?
Se eligió cuando la pérdida estructural superaba, según el juicio del operador, la indicación de una restauración directa y requería cobertura cuspídea. El artículo no presenta un umbral uniforme de espesor cuspídeo, ancho del istmo, profundidad, extensión de fisuras o pérdida de crestas marginales.
Se aisló, eliminó caries y se prepararon paredes divergentes para permitir inserción de la pieza.
Se tomó una impresión con silicona y se fabricó inmediatamente una réplica con material de registro rígido. El artículo presenta este recurso como una forma de ahorrar tiempo, pero no evaluó su exactitud ni la comparó con modelos de yeso, modelos impresos o un flujo digital.
Sobre esa réplica se construyó la restauración onlay con composite fluido y composite convencional, modelando cúspides y paredes fuera de la boca.
La superficie interna se arenó con partículas de óxido de aluminio de 110 µm. El arenado puede limpiar la superficie, eliminar parte de la capa resinosa superficial y aumentar la microrretención, pero su efecto depende de presión, distancia, tiempo y espesor de la restauración. Un procedimiento excesivo puede exponer relleno, crear defectos, adelgazar zonas delicadas o modificar el ajuste interno.
El artículo no informa presión, distancia ni duración del arenado, y tampoco deja totalmente claro si después se aplicó silano o un adhesivo específico sobre la superficie interna. La unión a un composite previamente polimerizado depende de limpieza, microrretención y compatibilidad química; el arenado por sí solo no completa el protocolo adhesivo ni debe copiarse como receta universal.
Se probó adaptación y oclusión; después se aplicó clorhexidina, grabado selectivo del esmalte, Multilink Primer A/B y cemento resinoso Multilink Automix en el caso ilustrado.
La clorhexidina se utilizó como agente de limpieza o desinfección y posiblemente con intención de inhibir enzimas dentinarias. La secuencia de dos aplicaciones, antes y después del grabado, no está suficientemente justificada: no se explica si se buscaba desinfección, humectación o inhibición enzimática, ni se informan concentración clínica, cantidad y duración. No constituye un paso universal, no reemplaza el acondicionamiento y su beneficio clínico prolongado en interfaces adhesivas no es uniforme.
Se retiraron excesos en fase gel, se aplicó glicerina, se fotopolimerizó y se pulieron los márgenes.
Aunque la fabricación extraoral puede facilitar el modelado proximal, este estudio no evaluó de forma independiente la calidad ni la estabilidad de los contactos proximales, ni informó cuántas restauraciones necesitaron ajuste proximal.
El artículo describe con detalle un caso representativo, pero no presenta una tabla que confirme la estandarización completa del acondicionamiento interno, cementación, espesores y fotopolimerización para todas las restauraciones semidirectas.
¿Qué evaluó el estudio y en qué momentos?
| Variable | Momentos | Cómo fue valorada |
|---|---|---|
| Estética | T0, 6 meses, 1 y 2 años | Escala 1–5 basada en apariencia y satisfacción del paciente. |
| Acabado superficial | T0, 6 meses, 1 y 2 años | Inspección y sensación táctil bajo magnificación. |
| Desgaste | 6 meses, 1 y 2 años | Escala visual 1–5; el texto menciona medidas cuantitativas, pero no presenta método tridimensional reproducible. |
| Integridad marginal | 6 meses, 1 y 2 años | Observación clínica de continuidad y defectos. |
| “Microfiltración” | 6 meses, 1 y 2 años | Colorante alrededor del margen y observación de penetración clínica. |
| Tiempo y eficiencia | T0 | Escala 1–5 basada en tiempo de boca abierta, duración total y comodidad. |
| Desenlace | Hallazgo principal | Interpretación prudente |
|---|---|---|
| Estética | Directa mejor al inicio; convergencia a dos años. | Puede reflejar lesiones más conservadoras y una evaluación subjetiva. |
| Tiempo y eficiencia | Directa con puntuación más favorable. | La escala mezcló duración, comodidad y percepción; no equivale a minutos. |
| Acabado superficial | La tabla favorece a las semidirectas; el resumen afirma lo contrario al inicio. | Resultado internamente inconsistente. |
| Desgaste | Semidirecta con medias más favorables. | Escala visual, sin medición tridimensional ni localización del desgaste. |
| Integridad marginal | Semidirecta con medias más favorables. | No se informan tasas claras de reparación, fracaso o reemplazo. |
| “Microfiltración” | Puntuación más favorable para semidirecta. | El colorante intraoral no demuestra filtración interna. |
Resultado 1. Estética
La técnica directa obtuvo mejores puntuaciones inmediatas: media 5,00 frente a 4,66 en la semidirecta. A los seis meses la diferencia persistía, aunque era menor. Al año y a los dos años las puntuaciones convergieron; a los dos años fueron aproximadamente 4,22 para directa y 4,19 para semidirecta.
El hallazgo muestra una ventaja estética inicial de las directas dentro de este estudio. Una posible explicación es que se utilizaron en defectos más conservadores y conservaron más anatomía original; sin embargo, el estudio no analizó qué factor produjo la diferencia y no demuestra superioridad óptica en cavidades equivalentes.
Resultado 2. Tiempo y eficiencia
La técnica directa recibió una media de 4,34 frente a 2,49 para la semidirecta. La diferencia es esperable porque la restauración onlay exige impresión, réplica, fabricación extraoral, prueba, acondicionamiento y cementación.
La puntuación no equivale a minutos clínicos. La escala mezcló duración, tiempo de boca abierta, comodidad del paciente y eficiencia percibida por el operador. Una restauración pudo recibir menor puntuación por complejidad o percepción aunque la diferencia temporal real fuera distinta. El estudio tampoco analizó costo, materiales, tiempo total de consulta ni flujos digitales.
Resultado 3. Acabado superficial
La tabla de resultados favorece claramente a la técnica semidirecta desde el inicio: media 5,00 frente a 4,69 en T0; 5,00 frente a 4,52 a los seis meses; 5,00 frente a 4,05 al año; y 4,86 frente a 3,78 a los dos años.
El resultado es clínicamente plausible porque la pieza pudo pulirse fuera de la boca, pero también puede estar influido por el método de evaluación, por diferencias de material o por el hecho de que las restauraciones semidirectas fueron valoradas inmediatamente después de una fabricación y acabado controlados.
Resultado 4. Resistencia al desgaste
A los seis meses la media fue 4,75 para semidirecta y 4,24 para directa; al año, 4,49 frente a 4,22; y a los dos años, 3,81 frente a 3,30. Las diferencias favorecieron a la semidirecta en todos los controles.
Ambos grupos se deterioraron y la caída fue más marcada entre uno y dos años. La escala visual no permite saber cuántos micrómetros o milímetros cúbicos se perdieron. Por tanto, “mayor resistencia” significa mejor categoría clínica observada, no una cuantificación precisa del desgaste.
Resultado 5. Integridad marginal
La técnica semidirecta mostró puntuaciones superiores: aproximadamente 4,43 frente a 3,93 a los seis meses; 3,80 frente a 3,05 al año; y 2,75 frente a 1,95 a los dos años. Ambos grupos presentaron deterioro progresivo, especialmente después del primer año.
La diferencia podría relacionarse con el mayor acceso extraoral para acabado y con la presencia de una pieza previamente polimerizada, pero no puede atribuirse a una conversión superior no medida. Además, las onlays y las directas tenían diseños, extensiones marginales, sustratos e interfaces distintas.
La media de 1,95 del grupo directo se aproxima a las categorías desfavorables definidas por los autores y resulta clínicamente preocupante. Sin embargo, la escala mezcla brecha, sensibilidad, caries y necesidad de intervención; sin la distribución completa de casos no puede saberse cuál fenómeno predominó ni traducirse la media en una tasa de fracaso.
Resultado 6. Microfiltración
La puntuación asignada al criterio denominado “microfiltración” se deterioró con el tiempo y fue más favorable en el grupo semidirecto. Sin embargo, el procedimiento no permite confirmar una filtración interna real. La penetración de colorante observada desde la superficie puede representar pigmentación, irregularidad marginal o retención del tinte.
Por ello, este resultado debe interpretarse como una valoración marginal clínica no validada, no como evidencia directa de que bacterias o líquidos alcanzaron dentina o pulpa.
¿Qué significa que casi todos los cambios fueran estadísticamente significativos?
Las escalas fueron ordinales, varias restauraciones pertenecían al mismo paciente y el análisis no modeló claramente esa dependencia. Por ello, los valores p pueden dar una impresión de precisión mayor de la que realmente permite el diseño.
Los valores p muy bajos indican que las puntuaciones cambiaron con el tiempo, pero no informan por sí solos cuántas restauraciones fracasaron, cuánto tejido o material se perdió ni qué proporción necesitó intervención. La magnitud clínica y la distribución de categorías no se presentaron con suficiente detalle.
¿Puede afirmarse que la restauración onlay semidirecta fue superior?
El estudio observó mejores puntuaciones semidirectas en acabado, desgaste y margen. Esa asociación es útil y coherente con principios biomecánicos. Sin embargo, no puede atribuirse causalmente solo a la técnica porque los grupos no fueron aleatorizados y se seleccionaron según indicación.
La conclusión prudente es que, dentro del protocolo y la selección clínica utilizados, las onlays semidirectas de composite conservaron puntuaciones superiores en las escalas de acabado superficial, desgaste e integridad marginal a dos años. Para demostrar superioridad técnica se necesitarían dientes comparables, asignación aleatoria cuando sea ética, criterios validados, evaluación ciega y análisis que considere paciente, diente y restauración.
¿Qué ocurrió con las pérdidas de seguimiento?
Solo se perdieron cinco restauraciones, por lo que la pérdida fue pequeña. Sin embargo, el artículo no explica si esas pérdidas se relacionaron con síntomas o complicaciones.
¿Qué propone el artículo como técnica híbrida?
Los autores sugieren registrar la anatomía intacta como en el stamp, pero utilizar esa impresión como plantilla para fabricar una onlay extraoral. El objetivo sería combinar reproducción anatómica rápida con polimerización y acabado externos.
La idea es conceptualmente razonable, pero no fue probada en el estudio. Debe considerarse una propuesta futura, no un resultado clínico demostrado.
Aplicación clínica
¿Cómo decidir entre directa y semidirecta?
| Pregunta clínica | Puede orientar hacia una directa | Puede orientar hacia una onlay semidirecta |
|---|---|---|
| ¿Cuánta estructura queda? | Cúspides gruesas y soportadas. | Cúspides delgadas, fisuradas o debilitadas. |
| ¿Qué tamaño tiene el defecto? | Pequeño o moderado, modelable intraoralmente. | Extenso, con necesidad de cobertura. |
| ¿Puede aislarse y fotopolimerizarse? | Acceso suficiente a todas las paredes e incrementos. | Gran volumen en el que conviene polimerizar la pieza fuera de la boca. |
| ¿Cómo está la oclusión? | Carga controlable y anatomía reproducible. | Necesidad de diseñar y verificar cobertura y distribución de contactos. |
| ¿Qué valora el paciente? | Menor tiempo y tratamiento en una sesión. | Acepta más tiempo a cambio de mayor control extraoral. |
| ¿Puede repararse? | Reparación directa generalmente sencilla. | También reparable, pero evaluar cemento, extensión y acceso. |
La decisión final depende de la combinación de estructura remanente, fisuras, oclusión, aislamiento, riesgo de caries y posibilidad de reparación. Ningún criterio aislado decide el tratamiento.
Aplicación clínica: antes de preparar
Evaluar vitalidad, fisuras, espesor cuspídeo, soporte dentinario, restauraciones previas y riesgo de caries.
Analizar contactos en máxima intercuspidación y excursiones; no decidir cobertura únicamente por el tamaño visual de la cavidad.
Definir si una cúspide necesita protección antes de eliminar tejido adicional.
Planificar aislamiento, matriz, fotopolimerización y protocolo adhesivo desde el comienzo.
Explicar al paciente que una onlay de composite sigue siendo restaurable y reparable, pero no es permanente ni inmune a desgaste o pigmentación.
Aplicación clínica: durante una restauración directa
Utilizar la técnica de estampado solo si la anatomía preoperatoria es válida para copiar.
No confiar en el sello para corregir oclusión: verificar contactos después de retirar el dique.
Controlar espesor de cada incremento y energía de fotopolimerización.
Evitar capas fluidas gruesas sin indicación; una buena adaptación no compensa baja conversión o exceso de material de menor módulo.
Revisar el contacto proximal y el margen cervical en Clase II independientemente de la calidad oclusal.
Aplicación clínica: durante una restauración onlay semidirecta
Crear una vía de inserción que no sacrifique estructura innecesaria.
Proporcionar espesor suficiente y redondear ángulos internos para evitar concentraciones de tensión.
Controlar la réplica o modelo: una impresión defectuosa produce una pieza defectuosa aunque el composite sea excelente.
Probar asentamiento, contactos proximales y oclusión antes de cementar.
Acondicionar la superficie interna según material; el arenado debe usar partículas, presión, distancia y tiempo controlados.
Mantener aislamiento absoluto, retirar todos los excesos y fotopolimerizar desde múltiples direcciones cuando el sistema lo permita.
¿Cuándo debe tenerse especial cautela?
Bruxismo o parafunción: el estudio los excluyó y no permite establecer qué técnica es preferible. En estos pacientes deben individualizarse extensión, material, espesor, diseño oclusal, protección nocturna y seguimiento.
Dientes tratados endodónticamente: también fueron excluidos. Su pérdida estructural, el acceso endodóntico y el riesgo de fractura modifican la indicación, por lo que estos resultados no deben trasladarse directamente a ellos.
Márgenes subgingivales o imposibles de aislar.
Cúspides muy finas, fisuras profundas o pérdida cercana a furca.
Pacientes con alto riesgo de caries o higiene deficiente.
Uso de una onlay solo para “mejorar” un caso que podría resolverse de forma directa conservadora.
Uso de una directa extensa cuando la cobertura cuspídea está biomecánicamente indicada.
Limitaciones importantes del estudio
Diseño y selección
La técnica se eligió según indicación y no mediante asignación aleatoria; los grupos diferían en tamaño, geometría y estructura remanente. El grupo directo reunió varias técnicas. Un solo operador realizó y evaluó los tratamientos, y varios dientes podían pertenecer al mismo paciente.
Medición
Las escalas de 1 a 5 fueron creadas por los autores y no se informó validación ni reproducibilidad. La estética mezcló evaluación clínica y satisfacción; acabado y desgaste se valoraron principalmente de forma visual; el criterio denominado microfiltración no midió filtración interna real.
Resultados y análisis
No se presentó la distribución completa de categorías ni tasas transparentes de reparación, caries, fractura, fracaso o reemplazo por grupo. Las observaciones del mismo paciente no se modelaron claramente y no se informaron una variable primaria, un cálculo muestral completo ni intervalos de confianza clínicamente interpretables.
Generalización
El seguimiento fue de dos años, en un solo centro y con un operador experimentado. Se excluyeron bruxismo, dientes endodonciados, periodonto comprometido y casos sistémicos complejos, por lo que los resultados representan desempeño temprano en pacientes seleccionados.
Inconsistencias y aspectos que requieren prudencia
El resumen afirma que la técnica directa fue superior en acabado superficial durante T0 y T1, mientras la tabla principal favorece a la semidirecta en todos los momentos. Esta contradicción debe mantenerse visible en la respuesta rápida, los resultados y las conclusiones.
En métodos se menciona por error comparar “una técnica semidirecta adecuada al caso y una restauración onlay semidirecta”, aunque el estudio pretende comparar directa frente a semidirecta.
El artículo utiliza el término ensayo clínico y habla de comparación robusta, pero no describe asignación aleatoria entre técnicas.
La escala de microfiltración vincula categorías de colorante con caries y sensibilidad de manera no validada; incluso la definición de “mínima microfiltración” contiene una redacción clínicamente confusa.
El texto afirma que el cemento “elimina” o compensa microdefectos y que la polimerización extraoral “elimina” la contracción que afecta los márgenes; en realidad reduce parte de la contracción intraoral, pero no elimina contracción, desajuste ni degradación de la interfaz.
Se propone que la semidirecta es preferible para pacientes con altas cargas, pero los pacientes con bruxismo fueron excluidos.
La discusión extrapola beneficios a dientes endodonciados, aunque estos fueron excluidos.
La propuesta de técnica híbrida no fue evaluada y no debe presentarse como una conclusión del ensayo.
No queda claro si los valores de desgaste fueron realmente cuantitativos, pese a que el método menciona pérdida de altura y volumen.
Los valores p extremadamente pequeños no sustituyen información sobre magnitud clínica, intervalos de confianza o necesidad de intervención.
Entonces, ¿qué aprendemos del artículo?
Las restauraciones directas pueden ofrecer excelente estética inmediata y menor tiempo clínico.
Las onlays semidirectas de composite permiten controlar fuera de la boca anatomía, acceso lumínico y pulido; este estudio no demostró un grado de conversión superior.
A dos años, las onlays mostraron medias más favorables en las escalas de desgaste e integridad marginal; el acabado superficial presenta una contradicción interna entre resumen y tabla.
Ambas técnicas se deterioraron con el tiempo; ninguna debe considerarse permanente.
La técnica de estampado reproduce la anatomía existente, pero no sustituye adhesión, fotopolimerización ni ajuste oclusal.
La cobertura cuspídea debe decidirse por biomecánica y estructura remanente, no por preferencia de técnica.
Una diferencia estadística no demuestra superioridad causal cuando los grupos fueron seleccionados por indicaciones distintas.
La selección del caso y la calidad de ejecución probablemente explican tanto o más que la modalidad directa o semidirecta.
Los resultados apoyan la viabilidad clínica de ambos enfoques, no una regla universal de elección.
Conclusión final
Este estudio clínico longitudinal comparó restauraciones directas y onlays semidirectas de composite durante dos años. Las restauraciones directas requirieron un flujo clínico más corto y obtuvieron mejores puntuaciones estéticas iniciales. Las tablas mostraron puntuaciones más favorables para las onlays semidirectas en desgaste e integridad marginal. También favorecieron a las semidirectas en acabado superficial, aunque el resumen del artículo afirma lo contrario durante los primeros controles; por ello, este desenlace presenta una contradicción interna.
En ambos grupos disminuyeron algunas puntuaciones con el tiempo, especialmente las relacionadas con desgaste e integridad marginal entre el primer y el segundo año. Sin embargo, esas medias no permiten conocer cuántas restauraciones necesitaron reparación, cuántas fueron reemplazadas ni cuál fue la magnitud real del desgaste, porque no se realizaron mediciones tridimensionales ni se presentó la distribución completa de categorías.
Las diferencias observadas no demuestran que fabricar el composite fuera de la boca sea intrínsecamente superior. Las técnicas fueron elegidas según indicación clínica: las restauraciones directas se utilizaron principalmente en defectos más conservadores, mientras las onlays se reservaron para dientes con mayor pérdida estructural y necesidad de cobertura cuspídea. Los grupos también diferían en diseño, extensión marginal, estructura remanente, distribución de contactos y presencia de una interfaz de cemento. Por tanto, el estudio comparó dos estrategias restauradoras completas aplicadas a situaciones biomecánicas distintas.
La técnica directa conserva tejido, permite tratamiento en una sola sesión y facilita reparación. Su éxito depende de aislamiento, control del contacto proximal, modelado, espesor incremental, fotopolimerización y ajuste oclusal. La técnica semidirecta facilita el acceso para modelar, iluminar y pulir la pieza antes de cementarla, pero añade pasos sensibles como impresión, precisión de la réplica, acondicionamiento interno, control del espacio de cemento, asentamiento y eliminación de excesos. El estudio no midió un grado de conversión superior ni utilizó un poscurado especializado.
El criterio denominado “microfiltración” debe interpretarse con especial prudencia porque la observación de un colorante en el margen intraoral no demuestra penetración profunda, paso bacteriano ni afectación pulpar. Las escalas utilizadas tampoco fueron validadas y el mismo operador realizó y evaluó los tratamientos.
La conclusión clínica prudente es que ambos enfoques pueden ser útiles cuando se indican adecuadamente. Una restauración directa resulta razonable cuando las cúspides permanecen soportadas, el defecto puede modelarse y fotopolimerizarse correctamente y los márgenes son controlables. Una onlay semidirecta puede considerarse cuando existe pérdida estructural extensa, cúspides debilitadas y posibilidad de realizar una cementación adhesiva rigurosa. La decisión debe basarse primero en diagnóstico, biomecánica, aislamiento y estructura remanente, y solo después en la técnica de fabricación.
Aprendizaje práctico
Indicar antes de preparar: primero biomecánica, después técnica.
No cubrir cúspides sanas sin necesidad ni conservar cúspides claramente debilitadas por exceso de conservadurismo.
Usar stamp solo cuando la anatomía original merece ser reproducida.
Controlar espesor y fotopolimerización en directas.
Controlar impresión, réplica, arenado, asentamiento y cemento en semidirectas.
Verificar oclusión después de retirar el dique.
Pulir márgenes y superficies accesibles en ambos flujos.
Reparar defectos pequeños antes de que evolucionen cuando sea clínicamente posible.
No interpretar una media o un valor p sin considerar indicación, tamaño del defecto y necesidad de intervención.
Reconocer que el seguimiento a dos años muestra desempeño temprano, no longevidad definitiva.
Bibliografía del artículo
Formato Vancouver
Saceleanu A, Fratila AM, Arcas VC, Arcas CA-M, Dadarlat DA, Stef L. Direct and semi-direct composite techniques in posterior teeth: a two-year follow-up comparative study. J Clin Med. 2026;15(2):687. doi:10.3390/jcm15020687.
Formato APA 7
Saceleanu, A., Fratila, A. M., Arcas, V. C., Arcas, C. A.-M., Dadarlat, D. A., & Stef, L. (2026). Direct and semi-direct composite techniques in posterior teeth: A two-year follow-up comparative study. Journal of Clinical Medicine, 15(2), 687. https://doi.org/10.3390/jcm15020687
DOI: 10.3390/jcm15020687
Enlace directo de ingreso al artículo: https://doi.org/10.3390/jcm15020687