ENDODONCIA · CONSENSO IAPD
RECOMENDACIONES IAPD PORTO FORUM SOBRE TERAPIAS PULPARES EN DIENTES TEMPORALES Y PERMANENTES
Cómo decidir entre remoción selectiva, recubrimiento pulpar, pulpotomía, pulpectomía, RET, apexificación y seguimiento en caries profunda y trauma dental
Respuesta rápida
Este artículo del IAPD Porto Forum reúne 38 recomendaciones sobre terapias pulpares en dientes temporales y permanentes. Su mensaje central es que la pulpa no debe entenderse solo como un tejido que “se elimina cuando se inflama”, sino como un tejido vivo con capacidad defensiva, inflamatoria, reparativa y, en muchos casos, potencial de conservación si el diagnóstico, la desinfección, la hemostasia, el aislamiento y el sellado restaurador son adecuados.
El documento ordena recomendaciones basadas en evidencia y consenso experto, pero no todas tienen la misma fuerza: algunas son fuertes, otras condicionales y otras corresponden a declaraciones de consenso cuando la evidencia clínica es limitada. Por eso, no debe leerse como una receta rígida, sino como una guía clínica escalonada que ayuda a elegir el tratamiento menos invasivo que sea biológicamente seguro para cada diente y cada paciente.
En caries profundas, el documento favorece la remoción selectiva sobre la excavación completa para evitar exposiciones pulpares innecesarias, siempre que la pulpa sea vital, los márgenes periféricos permitan un sellado restaurador confiable y el diente sea restaurable. En caries extremadamente profundas, la exposición puede ser inevitable y el clínico debe estar preparado para realizar una terapia pulpar vital o no vital según los signos clínicos, radiográficos y el comportamiento de la pulpa durante el acceso.
El documento favorece los cementos de silicato de calcio para muchas terapias pulpares vitales cuando hay exposición pulpar y el caso es compatible con preservación de vitalidad. Estos materiales no son “mágicos”: ofrecen biocompatibilidad, capacidad de sellado y estímulo para formación de tejido mineralizado, pero no compensan diagnóstico deficiente, necrosis, infección persistente, sangrado no controlado, contaminación bacteriana, aislamiento pobre o restauración coronal mal sellada.
Estas recomendaciones deben adaptarse a la cooperación del niño, posibilidad de anestesia, aislamiento, restaurabilidad, desarrollo radicular, costo, preferencia familiar, estado médico y dificultad del caso. En odontopediatría, conservar tejido y vitalidad es importante, pero conservar un diente sin posibilidad de sellado, con infección no controlada o sin seguimiento también puede ser una mala decisión clínica.
Conocimientos previos para comprender el artículo
1. La pulpa dental no es un tejido pasivo
La pulpa responde a la caries y al trauma con inflamación, defensa y reparación. En lesiones de avance lento, los productos bacterianos pueden atravesar los túbulos dentinarios y estimular odontoblastos vivos para formar dentina reaccionaria. Cuando la agresión es más intensa y algunos odontoblastos mueren, células madre de la pulpa pueden diferenciarse en células semejantes a odontoblastos y formar dentina reparativa, siempre que se cree un ambiente favorable para la cicatrización.
Esto explica por qué el objetivo actual no siempre es eliminar toda la pulpa inflamada. En algunos dientes, especialmente si todavía hay vitalidad, control bacteriano, hemostasia y buen sellado, puede ser más conservador y biológico preservar una parte de la pulpa que realizar una pulpectomía o una endodoncia convencional.
2. Inflamación pulpar: no todo es reversible o irreversible de forma absoluta
La clasificación clásica de pulpitis reversible e irreversible sigue siendo útil, pero es limitada. La inflamación pulpar se comporta como un continuo: puede haber zonas más inflamadas, zonas todavía vitales y zonas con diferente potencial de reparación. Por eso, los síntomas ayudan, pero no permiten conocer con exactitud el estado histológico de toda la pulpa.
| Concepto | Interpretación clínica |
|---|---|
| Dolor provocado breve | Suele orientar hacia pulpa sana o inflamación reversible, especialmente si cede rápidamente al retirar el estímulo. |
| Dolor espontáneo, nocturno o persistente | Sugiere inflamación más avanzada, pero no siempre significa que toda la pulpa sea irrecuperable. |
| Sangrado controlable | Puede apoyar una decisión de terapia pulpar vital, interpretado junto con historia, radiografía y aspecto clínico. |
| Sangrado ausente, supuración, olor, necrosis o radiolucidez patológica | Sugiere que la conservación vital puede no ser segura y que debe considerarse tratamiento no vital o extracción según el caso. |
3. Caries profunda y caries extremadamente profunda
El artículo diferencia dos situaciones que clínicamente no deben mezclarse. En la caries profunda todavía existe una barrera radiográfica de dentina entre la lesión y la pulpa. En dientes temporales, se considera profunda cuando la lesión alcanza el tercio interno de dentina; en dientes permanentes, cuando alcanza el cuarto interno de dentina. En cambio, la caries extremadamente profunda atraviesa todo el espesor radiográfico de dentina y no deja una barrera dentinaria discernible; en estos casos, la exposición pulpar sería prácticamente inevitable si se intenta remover todo el tejido cariado.
4. Remoción selectiva y remoción escalonada
La remoción selectiva a dentina blanda consiste en dejar dentina cariada blanda en la zona más cercana a la pulpa para evitar exposición, mientras la dentina periférica se prepara hasta dentina dura para permitir un sellado restaurador duradero. No significa dejar caries blanda en los márgenes ni restaurar sobre una periferia insegura.
La remoción escalonada se realiza en dos visitas. En la primera se deja tejido cariado sobre la zona pulpar y se sella provisionalmente. En la segunda, se reentra, se elimina tejido remanente hasta dentina correosa o leathery sobre la pulpa y se coloca una restauración definitiva. Esta estrategia no busca necesariamente llegar a dentina dura en la pared pulpar, sino reducir riesgo de exposición y permitir que el complejo dentino-pulpar responda.
5. Restaurabilidad: el punto que decide el pronóstico
Antes de elegir una terapia pulpar vital, una pulpectomía o incluso una extracción, debe evaluarse si el diente puede restaurarse con un sellado duradero. La restaurabilidad no es un detalle restaurador secundario; forma parte del pronóstico pulpar y endodóntico. Si el diente no puede sellarse bien, conservar la pulpa puede no tener sentido biológico porque la filtración bacteriana puede reinfectar el sistema.
6. Cementos de silicato de calcio
Los cementos de silicato de calcio incluyen materiales como MTA, Biodentine u otros cementos hidráulicos de silicato cálcico según disponibilidad y protocolo. Se valoran por su biocompatibilidad, capacidad de sellado, alcalinidad, interacción con tejidos duros y potencial para estimular formación de tejido mineralizado. Sin embargo, no todo material vendido como “biocerámico” tiene la misma evidencia, indicación, manipulación, tiempo de fraguado o riesgo de pigmentación.
Cuando el tratamiento se realiza en incisivos, especialmente por trauma, deben preferirse cementos de silicato de calcio no pigmentantes para reducir el riesgo de decoloración coronaria.
Ahora sí, pasemos directamente a lo que dice el artículo
¿Qué quiso construir el IAPD Porto Forum?
El IAPD Porto Forum reunió a 16 especialistas internacionales en odontopediatría y endodoncia para elaborar recomendaciones sobre terapias pulpares en dientes temporales y permanentes. El documento aborda cuatro áreas: diagnóstico e inflamación pulpar, excavación de caries, manejo de pulpitis en dientes temporales y permanentes, y lesiones traumáticas dentales.
El resultado fue un conjunto de 38 recomendaciones y árboles de decisión. Algunas recomendaciones se apoyan en evidencia fuerte; otras son condicionales; y otras son declaraciones de consenso cuando la evidencia directa es limitada. Por tanto, el documento orienta, pero no reemplaza el juicio clínico individual.
Resultado clínico 1. Diagnóstico pulpar: integrar historia, clínica, radiografía y comportamiento pulpar
El documento recomienda que el diagnóstico pulpar incluya historia médica y dental, motivo de consulta, características del dolor, signos clínicos, examen radiográfico y pruebas diagnósticas cuando sean útiles. En dientes permanentes maduros, la prueba al frío tiene alta utilidad y puede complementarse con prueba eléctrica si existe duda. En dientes temporales e inmaduros, las pruebas de sensibilidad son menos confiables y deben interpretarse caso por caso.
Los biomarcadores de inflamación pulpar aún tienen utilidad clínica limitada porque no existen umbrales establecidos para uso rutinario. Las pruebas orientadas a vitalidad real, como valoración de microcirculación u oxigenación pulpar, son prometedoras, pero todavía no forman parte rutinaria de la práctica clínica diaria.
Resultado clínico 2. Caries profunda: menos excavación puede ser más biológico
Para caries profunda en dientes vitales, las recomendaciones favorecen remoción selectiva o remoción escalonada frente a remoción completa. La razón es sencilla: eliminar toda la dentina cariada en una lesión cercana a la pulpa puede provocar una exposición que quizá era evitable. Si se conserva vitalidad, se logra periferia dura y sellable, y se coloca una restauración duradera, la pulpa puede mantenerse en mejores condiciones.
La técnica de Hall también aparece como opción para molares temporales seleccionados con lesiones profundas: se cementa una corona preformada sin remover caries, buscando sellar la lesión y detener su progresión. No es para cualquier temporal con caries; debe indicarse en dientes sin signos de pulpitis irreversible, necrosis, absceso o patología radicular que contraindique el sellado.
Resultado clínico 3. Dientes temporales: conservar vitalidad cuando sea seguro
En dientes temporales vitales con caries profunda, el documento favorece el tratamiento pulpar indirecto o remoción selectiva cuando la pulpa está sana o presenta pulpitis reversible. Si ocurre una exposición pulpar, los cementos de silicato de calcio son los materiales recomendados para terapia pulpar vital.
El recubrimiento pulpar directo puede considerarse en exposiciones menores de 1 mm en temporales vitales con pulpa sana o pulpitis reversible, pero tiene menor éxito que la pulpotomía. La pulpotomía completa con cementos de silicato de calcio puede ser una opción fuerte cuando existe exposición y el caso sigue siendo compatible con vitalidad.
Algunos dientes temporales con signos de pulpitis irreversible, como dolor espontáneo, pueden tratarse exitosamente con pulpotomía con cementos de silicato de calcio a 12 meses o posiblemente más, siempre que la pulpa al acceso se observe vital, sin necrosis ni radiolucidez furcal, y se logre hemostasia.
Cuando el diente temporal presenta necrosis o indicación de tratamiento no vital, la pulpectomía puede considerarse si no hay reabsorción radicular preoperatoria relevante. Para obturación de conductos en temporales, el documento recomienda materiales como ZOE o combinaciones de óxido de zinc/yodoformo/hidróxido de calcio, y advierte evitar sobreobturación mediante técnica adecuada.
NIET/LSTR puede ser alternativa de corto plazo a pulpectomía en temporales con reabsorción radicular preoperatoria y pulpitis irreversible o necrosis, pero implica uso de mezcla antibiótica y preocupación por resistencia antimicrobiana. Por eso no debe usarse como solución indiscriminada.
Resultado clínico 4. Dientes permanentes: preservar pulpa cuando el diente sigue vital
En dientes permanentes con caries profunda, la remoción selectiva puede ser viable si el diente tiene pulpa sana o pulpitis reversible. En ausencia de exposición pulpar, el ionómero de vidrio puede usarse como material intermedio o de sellado según el caso. Cuando existe exposición pulpar y se decide terapia pulpar vital, los cementos de silicato de calcio son los materiales favorecidos.
El recubrimiento pulpar directo en permanentes es más favorable cuando la exposición ocurre en un diente con pulpa sana o reversiblemente inflamada, con contaminación controlada, exposición limitada, hemostasia y cementos de silicato de calcio. En caries extremadamente profunda o exposiciones con diferentes grados de pulpitis, la pulpotomía parcial o completa puede ser una opción si se controla el sangrado y no hay signos de necrosis.
En permanentes maduros con signos de pulpitis irreversible, la pulpotomía completa con cementos de silicato de calcio puede ser una alternativa conservadora a la endodoncia convencional en casos seleccionados, con éxito posiblemente comparable según la evidencia actual. Esto solo aplica si el diente sigue siendo vital, no hay necrosis, absceso, supuración ni signos incompatibles con conservación pulpar, y se logra hemostasia.
En permanentes inmaduros con pulpitis irreversible pero sin necrosis, la pulpotomía completa con cementos de silicato de calcio se recomienda porque conservar la pulpa radicular vital permite continuar formación radicular, engrosamiento de paredes y cierre apical. Perder vitalidad en un diente inmaduro deja paredes delgadas y un diente estructuralmente más vulnerable.
Resultado clínico 5. Permanentes inmaduros necróticos: RET o apexificación
Cuando un diente permanente inmaduro está necrótico, el artículo considera viables tanto la apexificación como los tratamientos endodónticos regenerativos. La apexificación busca crear una barrera apical para permitir obturación. La endodoncia regenerativa busca desinfectar el conducto y favorecer la formación de tejido dentro del espacio radicular, con posibilidad de continuar desarrollo radicular en algunos casos.
El documento favorece cementos de silicato de calcio sobre hidróxido de calcio para apexificación cuando se requiere una barrera apical. En dientes con desarrollo radicular muy temprano o anomalías del desarrollo, los tratamientos regenerativos pueden ser especialmente atractivos.
Resultado clínico 6. Trauma dental: observar, documentar y decidir según evolución
En trauma dental, la pulpa puede dañarse directa o indirectamente por infección, inflamación o alteración del periodonto. El documento enfatiza que la pulpa puede sanar después de traumatismos, especialmente en lesiones leves, dientes inmaduros y pacientes jóvenes. Por eso, no toda alteración inmediata exige endodoncia.
No todos los traumatismos se controlan igual: una fractura coronaria simple, una luxación intrusiva, una avulsión y una fractura coronaria complicada tienen riesgos y cronogramas diferentes. El seguimiento clínico y radiográfico debe adaptarse al tipo de lesión y a los signos de complicación.
La coloración amarilla asociada a obliteración del conducto suele deberse a depósito interno de dentina y puede representar una respuesta de curación, no una indicación inmediata de endodoncia. En cambio, dolor, infección, movilidad patológica, radiolucidez, reabsorción o signos de necrosis cambian la conducta.
La resorción inflamatoria externa se relaciona con infección del sistema de conductos y puede detenerse al eliminar la causa infecciosa. La resorción por reemplazo o anquilosis es progresiva y no se revierte, por lo que el manejo depende de edad, crecimiento y plan restaurador.
Cómo aplicar estas recomendaciones en la consulta
| Situación clínica | Decisión prudente |
|---|---|
| Caries profunda vital con pulpa sana o reversible | Priorizar remoción selectiva o escalonada y sellado restaurador confiable. No buscar dentina dura sobre la pulpa si eso aumenta riesgo de exposición. |
| Caries extremadamente profunda | Anticipar exposición. Preparar aislamiento, control de sangrado y material de terapia pulpar vital si el diagnóstico lo permite. |
| Temporal con exposición pequeña y pulpa sana/reversible | DPC puede ser viable si la exposición es menor de 1 mm, pero la pulpotomía suele tener mejor respaldo clínico. |
| Temporal con dolor espontáneo pero pulpa vital al acceso | Puede considerarse pulpotomía con CSC si no hay necrosis ni radiolucidez furcal y se logra hemostasia. |
| Permanente maduro con signos de irreversible vital | La pulpotomía completa con CSC puede ser alternativa conservadora en casos seleccionados, no sustituto universal de endodoncia. |
| Permanente inmaduro vital con inflamación avanzada | Preservar pulpa radicular puede permitir continuidad del desarrollo radicular. |
| Permanente inmaduro necrótico | Considerar RET o apexificación con barrera de CSC según etapa radicular, infección, restaurabilidad y experiencia clínica. |
| Trauma con cambio de color | No indicar endodoncia solo por discoloración. Valorar signos clínicos, radiográficos y evolución. |
| Diente no restaurable o niño no cooperador | Las recomendaciones pueden modificarse; extracción u otras alternativas pueden ser más seguras. |
Limitaciones importantes para interpretar el artículo
El artículo es un documento de consenso, no un ensayo clínico ni una revisión sistemática única de una intervención.
No todas las recomendaciones tienen la misma fuerza; algunas son fuertes, otras condicionales y otras se basan principalmente en consenso experto.
Algunas áreas tienen evidencia pediátrica directa limitada, especialmente por dificultades éticas, edad de los pacientes, seguimiento prolongado y baja frecuencia de ciertos traumatismos.
Las recomendaciones no reemplazan el juicio clínico ni la necesidad de adaptar el plan a cooperación, anestesia, aislamiento, restaurabilidad, costo, estado médico y preferencias familiares.
Un tratamiento pulpar vital exitoso hoy puede fallar después; se requiere seguimiento clínico y radiográfico, especialmente en permanentes jóvenes y traumatismos.
CBCT no debe usarse de rutina en niños para caries profunda; puede considerarse o derivarse cuando la información convencional no permite decidir con seguridad y el beneficio justifica la radiación.
El uso de NIET/LSTR implica antibióticos y debe evaluarse con prudencia por la preocupación sobre resistencia antimicrobiana.
Qué aprendemos para la práctica odontológica
La pulpa inflamada no siempre está perdida; puede tener capacidad de defensa y reparación si se crea un ambiente favorable.
La pulpotomía no debe verse como un fracaso de conservación: en casos seleccionados, conserva la pulpa radicular vital y puede ser biológicamente conservadora.
El diagnóstico pulpar no es fijo; puede cambiar durante el acceso según sangrado, tejido, olor, supuración o necrosis.
La remoción selectiva exige márgenes periféricos duros y sellables; dejar caries blanda en la periferia es un error clínico.
En dientes temporales, las pruebas pulpares no deben ser decisivas; pesan más historia, signos clínicos y radiografía.
En permanentes inmaduros, conservar vitalidad puede proteger el futuro estructural del diente.
En trauma, el seguimiento es tratamiento: muchas complicaciones aparecen tarde y requieren controles programados.
El sellado coronal es parte de la terapia pulpar, no un paso final secundario.
Conclusión simple
Las recomendaciones del IAPD Porto Forum apoyan una odontopediatría y endodoncia más conservadoras, biológicas y escalonadas. En caries profundas, se favorece la remoción selectiva sobre la excavación completa para evitar exposiciones innecesarias, siempre que exista vitalidad, periferia sellable y restauración duradera. En exposiciones pulpares de dientes temporales y permanentes seleccionados, los cementos de silicato de calcio son materiales preferidos para muchas terapias pulpares vitales, siempre que el caso sea vital, controlable y restaurable. En dientes permanentes inmaduros, conservar vitalidad puede permitir que la raíz siga desarrollándose y mejorar el pronóstico futuro.
El artículo no enseña a conservar cualquier pulpa en cualquier situación. Enseña a distinguir vitalidad, necrosis, profundidad de caries, signos clínicos, sangrado, restaurabilidad y posibilidad de sellado. La terapia pulpar moderna debe elegir el menor tratamiento invasivo que sea biológicamente seguro para ese diente y ese paciente.
Conclusión final
El mensaje clínico más importante es que la terapia pulpar actual no debe basarse en reflejos automáticos. Una caries profunda no siempre exige exposición; una exposición no siempre exige pulpectomía; una pulpitis con síntomas intensos no siempre significa necrosis total; y un diente traumatizado no siempre necesita endodoncia inmediata.
La decisión correcta depende de una cadena completa: diagnóstico, vitalidad, extensión de la lesión, desarrollo radicular, control de sangrado, contaminación, aislamiento, material de protección, restaurabilidad, sellado coronal, cooperación del niño y seguimiento. Si esa cadena se controla, la conservación pulpar puede ser una opción biológicamente sólida. Si esa cadena falla, el tratamiento conservador puede convertirse en una falsa seguridad clínica.
Por eso, la nueva odontopediatría pulpar no consiste simplemente en “hacer menos”. Consiste en conservar de forma inteligente, segura y restaurable cuando la biología lo permite, y en cambiar de estrategia cuando los signos clínicos indican necrosis, infección, imposibilidad de sellado o mal pronóstico.
Aprendizaje práctico único
No remueva toda la caries profunda solo por costumbre si eso aumenta el riesgo de exposición pulpar innecesaria.
Si realiza remoción selectiva, no deje caries blanda en los márgenes periféricos; la periferia debe permitir un sellado restaurador confiable.
Use cementos de silicato de calcio en terapia pulpar vital cuando haya exposición pulpar y el diagnóstico sea compatible con preservación vital.
No use ionómero de vidrio como material directo sobre pulpa expuesta; el artículo lo menciona en ausencia de exposición pulpar.
En dientes temporales, no base el diagnóstico en pruebas de sensibilidad como si fueran definitivas; priorice historia, signos clínicos y radiografía.
En permanentes inmaduros, piense en desarrollo radicular: preservar pulpa vital puede significar paredes más gruesas y mejor pronóstico.
No indique endodoncia solo por discoloración postraumática; valore signos de necrosis y seguimiento.
Evalúe restaurabilidad antes de decidir cualquier terapia pulpar. Sin sellado duradero, la biología no se sostiene.
Programe controles clínicos y radiográficos. La terapia pulpar vital requiere vigilancia, no abandono.
Bibliografía, DOI y enlace
Referencia Vancouver:
Dhar V, El-Karim I, Coll JA, Fouad AF, O'Connell AC, Asgary S, et al. Consensus-Based Recommendations on Pulp Therapies in Primary and Permanent Teeth: IAPD Porto Forum. International Journal of Paediatric Dentistry. 2026;36:371–386. doi:10.1111/ipd.70068.
Referencia APA 7:
Dhar, V., El-Karim, I., Coll, J. A., Fouad, A. F., O'Connell, A. C., Asgary, S., et al. (2026). Consensus-based recommendations on pulp therapies in primary and permanent teeth: IAPD Porto Forum. International Journal of Paediatric Dentistry, 36, 371–386. https://doi.org/10.1111/ipd.70068
DOI: 10.1111/ipd.70068
Enlace: https://doi.org/10.1111/ipd.70068