TERCEROS MOLARES Y APIÑAMIENTO ANTERIOR DESPUÉS DE ORTODONCIA
¿Extraer las muelas del juicio mejora la estabilidad de la alineación anterior?
1. ¿Qué es el apiñamiento anterior tardío o terciario?
Es el aumento de irregularidad anterior que aparece durante la maduración tardía, con frecuencia en la mandíbula. Puede presentarse en pacientes tratados y no tratados, y no implica necesariamente que los dientes estén regresando exactamente a su posición previa.
Cuando ocurre después de ortodoncia, puede representar una combinación de recaída, crecimiento craneofacial tardío y cambios fisiológicos de la arcada.
2. Recaída y cambios madurativos de la arcada no son exactamente lo mismo
| Concepto | Qué significa | Ejemplo |
|---|---|---|
| Recaída | Retorno parcial hacia la posición previa al tratamiento. | Rotación de un incisivo previamente derotado. |
| Apiñamiento tardío | Cambio progresivo relacionado con crecimiento residual, envejecimiento y reducción natural del arco. | Aumento de irregularidad aunque el diente no vuelva exactamente a su posición inicial. |
| Cambio fisiológico | Modificación de la arcada que también ocurre sin ortodoncia. | Disminución gradual de longitud o anchura del arco inferior. |
3. ¿Qué factores pueden producir apiñamiento tardío?
Crecimiento mandibular tardío y cambios en la relación maxilomandibular.
Rotación mandibular y modificación de la sobremordida.
Deriva mesial fisiológica de los dientes.
Reducción progresiva de la longitud de arco.
Cambios en la anchura intercanina.
Presión de labios, mejillas y lengua.
Reorganización periodontal y de fibras supracrestales, especialmente durante la fase inicial posterior al tratamiento. A largo plazo también influyen crecimiento, envejecimiento y cambios de la arcada.
Severidad y forma del apiñamiento inicial.
Tipo de tratamiento y posición final de los incisivos.
Duración, tipo y cumplimiento de la retención.
4. ¿Por qué se culpó históricamente a los terceros molares?
Durante años se propuso que la erupción o impactación de los terceros molares generaba una presión hacia mesial sobre los molares y premolares, transmitiendo una fuerza que terminaba apiñando los incisivos inferiores.
La explicación parece intuitiva, pero necesita demostrar que la fuerza es suficiente, sostenida y capaz de desplazarse a través de toda la arcada. Además, el apiñamiento también aparece en personas con agenesia de terceros molares o después de extraerlos.
5. ¿Qué es el Índice de Irregularidad de Little?
Es una medida lineal desarrollada originalmente para cuantificar la irregularidad de los seis dientes anteriores mandibulares.
Se suman las cinco distancias lineales entre los puntos de contacto anatómicos de los seis dientes anteriores. Cuanto mayor es la suma, mayor es la irregularidad.
Su aplicación al maxilar debe interpretarse con cautela y no todos los estudios evaluaron ambas arcadas de la misma forma.
| Ventaja | Limitación |
|---|---|
| Permite expresar el apiñamiento en milímetros. | No describe la estética completa ni la posición tridimensional de cada raíz. |
| Es útil para comparar cambios en el tiempo. | Puede verse influido por error de medición y por la forma de los contactos. |
| Facilita comparación entre grupos. | No distingue si el cambio se debe a rotación, desplazamiento vestibulolingual o migración mesiodistal. |
6. ¿Por qué la retención es tan importante?
Después del tratamiento, las fibras periodontales, la oclusión, los tejidos blandos y el crecimiento pueden favorecer movimientos no deseados. Los retenedores mantienen la posición mientras los tejidos se reorganizan y, en muchos pacientes, se utilizan a largo plazo.
La retención es el recurso clínico más directamente dirigido a mantener la posición obtenida. No elimina completamente los cambios a largo plazo y su protocolo debe individualizarse.
La revisión buscó estudios en los que el periodo de observación analizado ocurriera después de finalizar la retención. Sin embargo, los protocolos previos de retención fueron variables y a menudo estaban mal documentados.
7. ¿Qué significa longitud de arco?
La longitud de arco describe la dimensión anteroposterior disponible desde el sector posterior hacia la región anterior, según el método de medición utilizado. Cuando disminuye, puede reducirse el espacio disponible para los dientes.
Sin embargo, una reducción de longitud de arco no equivale automáticamente a apiñamiento clínicamente perceptible. Puede compensarse parcialmente mediante cambios de inclinación incisiva, anchura de la arcada o espacios residuales.
8. ¿Qué significa anchura intercanina?
Es la distancia entre los caninos derecho e izquierdo. En la mandíbula, una expansión excesiva de esta distancia puede ser inestable si excede los límites biológicos y funcionales.
La reducción de la anchura intercanina puede contribuir al apiñamiento, pero también puede ser una manifestación del mismo proceso de maduración de la arcada y no necesariamente una causa aislada.
9. ¿Por qué extraer un tercer molar no es una intervención menor?
La mayoría de las extracciones cursa con dolor e inflamación temporales. Las lesiones nerviosas, fracturas o comunicaciones sinusales son menos frecuentes, pero pueden ser importantes.
Dolor e inflamación postoperatoria.
Infección.
Alveolitis.
Lesión del nervio alveolar inferior o lingual.
Daño al segundo molar.
Comunicación con el seno maxilar en terceros molares superiores.
Hemorragia.
Fractura mandibular poco frecuente.
Costos, tiempo de recuperación y limitación funcional temporal.
10. ¿Qué razones sí pueden justificar la extracción?
Pericoronitis recurrente. Un episodio aislado no siempre obliga a extracción inmediata; la indicación depende de recurrencia, gravedad, posición, posibilidad de erupción funcional y control local.
Caries del tercer molar.
Caries distal del segundo molar asociada a la posición del tercero.
Enfermedad periodontal localizada.
Quiste, aumento patológico del espacio folicular u otra lesión asociada al saco del tercer molar.
Reabsorción o daño del segundo molar.
Dolor o infección.
Imposibilidad de higiene adecuada.
Necesidades quirúrgicas o restauradoras específicas.
¿Qué quiso investigar la revisión?
La revisión preguntó si la extracción o ausencia de terceros molares, comparada con su permanencia, modifica la estabilidad de la alineación anterior después del tratamiento ortodóncico y una vez terminada la fase de retención.
¿Qué estudios se incluyeron?
Cuatro estudios clínicos comparativos.
Un ensayo aleatorizado y tres cohortes retrospectivas.
Los cuatro estudios reunieron inicialmente alrededor de 468 participantes, aunque el número final analizado fue menor y no se informó de forma uniforme en todos los trabajos.
Seguimientos medios entre aproximadamente 5 y 13 años. No todos los estudios definieron el seguimiento desde el mismo punto.
Pacientes sin retenedores durante el periodo de observación analizado.
Comparación entre extracción o agenesia frente a terceros molares presentes, erupcionados, impactados o no extraídos.
Los protocolos de tratamiento, la retención, las mediciones y el momento de extracción fueron muy diferentes entre estudios.
Resultado principal: el apiñamiento aumentó en todos los grupos
| Estudio | Grupo con extracción o agenesia/ausencia | Grupo con terceros molares | Conclusión |
|---|---|---|---|
| Ades et al., 1990 | Aumento de 3,25 mm | 2,27 mm impactados; 3,19 mm erupcionados | Sin diferencia significativa. |
| Cotrin et al., 2020 | Aumento de 1,96 mm | 1,38 mm impactados; 1,73 mm erupcionados | Sin diferencia significativa. |
| Harradine et al., 1998 | Aumento de 0,80 mm | Aumento de 1,10 mm | Sin diferencia significativa. |
| Van der Schoot et al., 1997 | Aumento de apiñamiento | Aumento de apiñamiento | Sin diferencia significativa. |
La dirección de los cambios no fue uniforme: en dos estudios, el grupo sin terceros molares —por extracción o agenesia— mostró numéricamente más irregularidad; en otro mostró menos. Ninguna diferencia alcanzó significación estadística. Esta ausencia de significación puede reflejar tanto un efecto pequeño como una capacidad limitada de los estudios para detectarlo.
Las medias mostraron variabilidad amplia. Por ejemplo, Ades informó una desviación estándar de 5,34 mm en el grupo de extracción, lo que indica respuestas muy diferentes entre pacientes.
¿Qué ocurrió con la longitud de arco?
Tres estudios evaluaron la longitud de arco. Solo Harradine et al. encontraron una diferencia estadísticamente significativa: la pérdida fue de 1,10 mm en el grupo con extracción y de 2,13 mm en el grupo sin extracción.
La menor reducción de longitud de arco no se acompañó de una diferencia clara en el desenlace principal de apiñamiento anterior.
Aunque este resultado parece favorecer la extracción, debe interpretarse con mucha cautela.
Fue un único estudio.
El ensayo tuvo alto riesgo global de sesgo debido principalmente a los datos faltantes, aunque la generación y el ocultamiento de la secuencia fueron considerados adecuados.
De 164 participantes iniciales, 77 completaron el seguimiento, aproximadamente 47 %. Posteriormente, otras exclusiones redujeron aún más la muestra utilizada en algunos análisis.
El hallazgo no se reprodujo de forma consistente en los otros estudios.
Menor pérdida de longitud de arco no equivale necesariamente a mejor alineación anterior.
¿Qué ocurrió con la anchura intercanina?
Los estudios que midieron la distancia intercanina no encontraron diferencias estadísticamente claras entre los grupos.
Esto indica que la presencia o ausencia de terceros molares no mostró un efecto consistente sobre este componente de la arcada.
¿Qué ocurrió con overbite, overjet e inclinación incisiva?
Un solo estudio evaluó overbite, overjet y medidas cefalométricas de incisivos y molares.
No detectó diferencias estadísticamente claras, pero la evidencia proviene de un único estudio y no permite excluir efectos pequeños.
¿Por qué no se realizó metaanálisis?
Los estudios diferían demasiado en diseño, duración, tratamiento inicial, retención, tipo de tercer molar, método de medición y momento de extracción.
Combinar numéricamente resultados tan distintos podría generar una estimación combinada difícil de interpretar clínicamente.
¿Qué tan confiable fue la evidencia?
La certeza de todos los desenlaces fue calificada como muy baja.
Con certeza muy baja, futuros estudios bien diseñados podrían cambiar de forma importante la conclusión.
| Problema | Consecuencia |
|---|---|
| Riesgo de sesgo | Los resultados pueden estar distorsionados por pérdidas, selección o medición. |
| Heterogeneidad | Los estudios no respondieron exactamente la misma pregunta clínica. |
| Imprecisión | Las muestras finales fueron pequeñas y las estimaciones mostraron gran variabilidad. |
| Cantidad de evidencia muy limitada | Solo cuatro estudios y pocos datos por desenlace. |
¿Qué significa que no exista una diferencia estadística?
Significa que los estudios no demostraron una diferencia suficientemente clara entre los grupos.
No demuestra que el efecto sea exactamente cero. Con evidencia de muy baja certeza, un efecto pequeño todavía podría existir, pero un efecto pequeño e incierto no justifica por sí solo una cirugía profiláctica con riesgos conocidos.
¿Puede un tercer molar impactado afectar al segundo molar sin causar apiñamiento anterior?
¿Por qué los incisivos pueden apiñarse aunque no existan terceros molares?
La arcada cambia durante toda la vida. La mandíbula puede continuar creciendo y rotando, la longitud de arco puede disminuir, los incisivos pueden verticalizarse y los tejidos blandos siguen ejerciendo presión. Además, los dientes presentan una tendencia fisiológica a desplazarse hacia mesial y la alineación obtenida por ortodoncia no siempre coincide con la posición de mayor equilibrio biológico. Por eso, eliminar el tercer molar no elimina todos los mecanismos que favorecen el apiñamiento. Puede compararse con retirar una sola pieza de un sistema en el que siguen actuando muchas otras fuerzas.
Sí. Un tercer molar mesioangulado u horizontal, especialmente cuando contacta con el segundo molar y dificulta la higiene, puede favorecer caries distal, pérdida periodontal o reabsorción externa de la raíz distal del segundo molar. El riesgo también depende de profundidad, edad y posibilidad de higiene.
Estas son indicaciones locales distintas del apiñamiento anterior. La ausencia de relación con la estabilidad incisiva no significa que todos los terceros molares deban conservarse.
¿Por qué el momento de extracción importa?
Extraer antes de la erupción, después de la erupción o muchos años antes del control final no representa la misma intervención.
También importa si la extracción ocurrió antes o después de que aparecieran los cambios de apiñamiento. Sin una cronología clara, es difícil atribuirle un efecto preventivo.
Solo uno de los estudios informó con detalle que la extracción había ocurrido al menos diez años antes del seguimiento final. En los demás, el momento exacto fue poco claro.
¿Por qué el tipo de impactación importa?
Un tercer molar vertical, horizontal, mesioangulado o distoangulado tiene relaciones anatómicas y riesgos diferentes.
Los pacientes a quienes se extrajo el tercer molar podían diferir de aquellos que lo conservaron. La razón original de la extracción pudo relacionarse con anatomía, espacio o patología y actuar como factor de confusión.
El estado eruptivo tampoco es estable: un tercer molar puede cambiar de posición durante el crecimiento. Clasificarlo una sola vez no siempre representa toda la exposición del paciente.
La revisión no pudo estratificar de forma adecuada por tipo de impactación, espacio retromolar o patología local.
¿Por qué la retención puede confundir los resultados?
La duración y el tipo de retención no fueron uniformes. Algunos pacientes utilizaron retención fija o removible durante distintos periodos antes de comenzar el seguimiento sin retenedores. También importa la adherencia real del paciente, no solo el tipo de retenedor prescrito, y ese dato casi nunca estuvo disponible.
Por ello, parte de la estabilidad observada puede depender del manejo de retención y no del estado de los terceros molares. La evidencia general en ortodoncia respalda la retención para mantener la alineación, pero esta revisión no comparó protocolos ni permite establecer cuál es mejor.
¿Qué ocurrió en el único ensayo aleatorizado?
Harradine et al. asignaron extracción o conservación de terceros molares mediante una secuencia aleatoria considerada adecuada según el informe. El principal problema no fue la asignación inicial, sino la gran pérdida de participantes.
Sin embargo, solo 77 de 164 participantes completaron el seguimiento. La revisión señala que, tras exclusiones adicionales, la muestra final utilizada llegó a representar aproximadamente un tercio de los pacientes inicialmente convocados en determinadas fases del análisis.
¿Por qué un hallazgo estadísticamente significativo no basta?
El único resultado significativo fue una menor pérdida de longitud de arco en el grupo de extracción.
Pero un resultado aislado dentro de un estudio con alto riesgo de sesgo no debe dominar la decisión clínica, especialmente cuando no se acompaña de una diferencia clara en apiñamiento anterior.
Aplicación clínica
Valorar caries distal, profundidad de sondaje, pérdida ósea y reabsorción externa de la raíz distal del segundo molar adyacente.
En terceros molares mandibulares, evaluar radiográficamente la relación con el conducto mandibular y estimar el riesgo neurosensorial antes de indicar cirugía.
Un tercer molar asintomático conservado puede requerir controles clínicos y radiográficos individualizados. La frecuencia depende de edad, posición, síntomas, patología y riesgo.
No indicar extracción de terceros molares únicamente para prevenir apiñamiento anterior tardío.
Evaluar cada tercer molar por su posición, patología, higiene, relación con el segundo molar y riesgo quirúrgico.
Explicar al paciente que el apiñamiento tardío es multifactorial.
No utilizar la extracción como sustituto de una retención adecuada.
Mantener controles de estabilidad y retención según el riesgo individual.
Revisar la gravedad inicial, la posición final de los incisivos, la anchura intercanina, los límites alveolares y el protocolo de retención.
Diferenciar una indicación quirúrgica real de una indicación preventiva no demostrada.
Valorar edad, síntomas, espacio retromolar y estado periodontal.
Documentar beneficios y riesgos antes de recomendar cirugía.
Solicitar valoración por cirugía oral o maxilofacial cuando la posición, patología o riesgo anatómico excedan el manejo habitual.
¿Qué debe explicarse al paciente?
La presencia de terceros molares no garantiza que aparezca apiñamiento.
La extracción tampoco garantiza que los incisivos permanezcan alineados.
El riesgo de recaída depende de crecimiento, tejidos blandos, posición dentaria y retención.
Un tercer molar puede necesitar extracción por razones distintas al apiñamiento.
La cirugía tiene riesgos y recuperación.
La decisión debe ser individual y basada en indicaciones clínicas.
Limitaciones importantes del artículo
En algunos apartados, el artículo denomina “grupo de extracción” a grupos que también incluían agenesia. Esto dificulta separar el efecto de una cirugía del efecto de no haber desarrollado terceros molares.
En uno de los estudios, las arcadas se analizaron como unidades separadas, por lo que el número de arcadas no equivale necesariamente al número de pacientes independientes.
Analizar ambas arcadas del mismo paciente como observaciones totalmente independientes podría subestimar la incertidumbre si no se ajusta la correlación intraindividual.
Aunque Google Scholar amplió la búsqueda, los criterios finales exigieron publicaciones revisadas por pares, por lo que la verdadera literatura gris quedó limitada.
La discusión utiliza al menos una fuente no académica para apoyar una explicación biomecánica. Esa referencia tiene menor peso que los estudios clínicos y revisiones sistemáticas.
El artículo presenta varios errores editoriales menores y referencias incompletas, sin que ello cambie el mensaje principal.
Solo cuatro estudios cumplieron los criterios.
Solo uno fue aleatorizado y tuvo alto riesgo de sesgo.
Las cohortes fueron retrospectivas.
La certeza de todos los desenlaces fue muy baja.
Los tratamientos ortodóncicos iniciales fueron heterogéneos.
La severidad inicial del apiñamiento se informó de forma incompleta.
La alineación final después del tratamiento no fue bien descrita.
La retención fue diferente y a menudo poco documentada.
El momento e indicación de extracción no se informaron de forma uniforme.
Se mezclaron agenesia y extracción como si fueran exposiciones equivalentes.
El tipo de impactación se describió de manera incompleta.
Los métodos de medición variaron entre modelos de yeso, calibradores y modelos digitalizados.
El cegamiento del evaluador no siempre estuvo claro.
No se evaluaron dolor, calidad de vida o satisfacción.
No se pudo realizar metaanálisis.
La restricción a publicaciones en inglés pudo excluir evidencia relevante.
Aspectos del artículo que requieren especial prudencia
No encontrar diferencias significativas no demuestra un efecto exactamente nulo.
El único resultado favorable a la extracción fue longitud de arco, no el desenlace principal de apiñamiento.
La extracción y la agenesia no son biológicamente idénticas: la agenesia significa que el diente nunca se desarrolló, mientras la extracción elimina un diente que estuvo presente durante parte del crecimiento.
La presencia, erupción e impactación tampoco representan una sola condición.
El efecto de la retención puede ser mayor que el efecto de los terceros molares.
Los riesgos quirúrgicos deben compararse con un beneficio ortodóncico no demostrado.
Los resultados no deben utilizarse para conservar terceros molares patológicos.
Entonces, ¿qué aprendemos del artículo?
El apiñamiento anterior aumentó con y sin terceros molares.
La extracción no mostró una prevención consistente del apiñamiento.
La certeza de la evidencia fue muy baja.
La recaída es multifactorial.
La retención sigue siendo fundamental.
La longitud de arco puede disminuir con el tiempo.
Un resultado significativo aislado no establece una indicación quirúrgica.
Terceros molares patológicos pueden necesitar extracción por otras razones.
La cirugía profiláctica requiere beneficio claro.
La decisión debe individualizarse.
Conclusión final
Aprendizaje práctico
Apiñamiento tardío y recaída no son sinónimos perfectos.
El Índice de Little mide irregularidad en milímetros.
La presión de terceros molares no explica por sí sola el apiñamiento.
La retención es el recurso clínico más directamente dirigido a mantener la alineación, aunque no elimina todos los cambios a largo plazo.
La extracción no garantiza estabilidad.
La agenesia tampoco elimina el riesgo de apiñamiento.
Un tercer molar puede ser patológico sin causar apiñamiento.
La certeza disponible es muy baja.
Una cirugía profiláctica requiere un beneficio probable y clínicamente relevante que supere sus riesgos; para prevenir apiñamiento anterior, ese beneficio no está demostrado.
La decisión debe ser individualizada.
Bibliografía del artículo
Formato Vancouver
Amberg S, Kroeger A, Houlston E, Şen S, Kebschull M. Wisdom teeth removal and anterior alignment stability after orthodontic treatment—a systematic review. Clin Oral Investig. 2026;30:199. doi:10.1007/s00784-026-06872-1.
Formato APA 7
Amberg, S., Kroeger, A., Houlston, E., Şen, S., & Kebschull, M. (2026). Wisdom teeth removal and anterior alignment stability after orthodontic treatment—A systematic review. Clinical Oral Investigations, 30, 199. https://doi.org/10.1007/s00784-026-06872-1
DOI: 10.1007/s00784-026-06872-1
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